B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)的手術(shù)配合

吳玲萍 許蓮芳

（浙江省義烏市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江 義烏322000）

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)是經(jīng)腰背部皮膚穿刺腎臟，建立工作通道，結(jié)合超聲碎石來治療泌尿系結(jié)石的一種微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、碎石效力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。2011年7月～2012年12月我院共開展經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療腎、輸尿管上段結(jié)石30例，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共30例，男21例，女9例，年齡19～70歲。單側(cè)結(jié)石24例，雙側(cè)結(jié)石6例，術(shù)前常規(guī)行B超，泌尿系X線片（IVP＋KUB）檢查，其中24例患者結(jié)石直徑大于2.5cm。本組患者均伴有不同程度的腎積水和腎功能損害。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，先取仰臥截石位，在膀胱鏡下置患側(cè)輸尿管支架管，支架頂端進(jìn)入腎盂或靠近腎盞，外接輸液管道向內(nèi)注入生理鹽水，使結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁間隙增加，有利于穿刺成功，同時(shí)也有利于B超很好地顯示腎集合系統(tǒng)。而后改俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。B超定位結(jié)石位置，確定合適的穿刺部位。在B超引導(dǎo)下將套管穿刺針刺入腎盞，拔出針芯，見尿液流出，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，順導(dǎo)絲從8F—16F擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張穿刺通道，置入腎鏡外鞘，拔出導(dǎo)絲，放入經(jīng)皮腎鏡，找到結(jié)石，利于超聲碎石機(jī)擊碎結(jié)石，使用加壓水泵灌洗，使碎石全部吸出。放置雙J管，在通過腎鏡置造瘺管固定，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 本組患者通過碎石均成功取凈結(jié)石，術(shù)后一周復(fù)查無結(jié)石殘留。手術(shù)時(shí)間45～90min，出血量60～200ml，腎造瘺管留置時(shí)間3～5d。無一例患者因術(shù)中器械原因或配合不到位而延長手術(shù)時(shí)間，以及出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，住院時(shí)間5～12d。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室巡回護(hù)士手術(shù)前1天到病房訪視患者，查閱病歷，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)體位和手術(shù)過程。講解該微創(chuàng)術(shù)的優(yōu)越性，強(qiáng)調(diào)該手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、定位準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，消除其心理壓力，使患者以最佳心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.2 物品準(zhǔn)備 選擇相對(duì)較大的手術(shù)間，以便儀器設(shè)備操作。備齊用物：超聲專用皮腎鏡、取石鉗、超聲氣壓彈道碎石機(jī)、B超機(jī)、穿刺探頭、脈沖式液壓灌注泵、電視攝像系統(tǒng)、顯微鏡套、腦科手術(shù)薄膜，Y型沖洗管、內(nèi)窺鏡套、腦室引流管、18＃T型管、雙J管、斑馬導(dǎo)絲、一次性穿刺針、一次性剝皮鞘、一次性擴(kuò)張管一套、3 000ml生理鹽水。

2.3 術(shù)中配合 （1）熱情迎接患者入手術(shù)間，耐心做好解釋工作，以緩解患者的緊張心理；（2）在上肢建立靜脈通路協(xié)助麻醉，先取截石位用膀胱鏡器械插管，放置輸尿管導(dǎo)管一條于腎內(nèi)，用腦室引流管套住輸尿管導(dǎo)管，插上18F尿管接尿袋，將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上，腦室引流管頭端用膠布固定在術(shù)側(cè)臀部；（3）患者俯臥，頭墊骨科海綿頭墊，兩條長圓枕分別置于患者身體的兩側(cè)，2個(gè)軟枕分別置于膝關(guān)節(jié)下、小腿與足背處。男性患者注意勿壓住陰囊處，雙手自然放于頭部兩側(cè)，托手架固定。常規(guī)消毒鋪巾，貼一次性腦科手術(shù)薄膜，將顯微鏡套固定于患側(cè)，用兩把直鉗固定，用于盛裝出水。把尿袋開放置于水桶內(nèi)，以利于引流、排空膀胱，并觀察尿量、尿色；（4）電視攝像系統(tǒng)和B型超聲機(jī)置于術(shù)者前方，超聲氣壓彈道碎石機(jī)、脈沖式液壓灌注泵置于術(shù)者背側(cè)。連接各種管道和儀器，調(diào)節(jié)液壓灌注泵的流量為1.5L／min，壓力調(diào)為100mmHg，以形成連接或脈沖較強(qiáng)的水流。超聲碎石機(jī)的超聲能量調(diào)至50%～80%，超聲碎石機(jī)的彈道能量調(diào)至80%，頻率10～12Hz（過高會(huì)引起碎石桿折斷，過低則達(dá)不到手術(shù)碎石的效果）；（5）術(shù)中保持液壓灌注泵持續(xù)液流和一定的壓力，沖洗管道防止空氣進(jìn)入，以免手術(shù)視野中氣泡與結(jié)石相混淆，影響手術(shù)操作。水溫調(diào)為20～30℃；（6）嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意引流液和尿液的顏色，若有活動(dòng)性出血及時(shí)提醒術(shù)者和麻醉醫(yī)師。由于俯臥影響呼吸，手術(shù)過程中，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、呼吸、氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取相應(yīng)措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后協(xié)助術(shù)者固定好各種引流管道，過床和搬運(yùn)過程中，防止脫出，并與病房護(hù)士做好交接班。

2.4 術(shù)后器械清洗和保養(yǎng) （1）氣壓彈道手柄絕對(duì)禁止進(jìn)水，切勿浸泡消毒；（2）氣壓彈道探針上僅有一個(gè)回彈帽，要小心預(yù)防丟失；（3）超聲手柄禁止采用藥物熏蒸消毒；（4）超聲手柄與探針必須用小板手?jǐn)Q緊，否則容易損傷手柄及探針；（5）超聲手柄必須在有水和負(fù)壓的狀態(tài)下工作；（6）超聲手柄工作時(shí)間要與鏡子保持同軸運(yùn)行，否則易損傷探針；（7）探針必須在鏡子的視野范圍內(nèi)工作，避免損傷內(nèi)臟黏膜；（8）聯(lián)合使用彈道，頻率調(diào)節(jié)為6Hz，將超聲探針和彈道探針調(diào)節(jié)到彈道探針略高于超聲探針1mm左右；（9）術(shù)后將結(jié)石收集瓶中的結(jié)石取出交醫(yī)生，由醫(yī)生拿到手術(shù)室門口給家屬看；（10）用酒精擦拭兩手柄，放置到器械儲(chǔ)存盒中；（11）關(guān)閉主機(jī)面板上的超聲和彈道待機(jī)開關(guān)，關(guān)閉主機(jī)電源；（12）取回腳踏，拆卸負(fù)壓吸引裝置，壓縮機(jī)放氣（每天所有手術(shù)完畢放氣一次）；（13）能高壓滅菌的器械采用高壓滅菌，其余采用低溫等離子滅菌。

3 體會(huì)

3.1 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)是新開展的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，使用的儀器、器械、物品多，術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，保證用物齊全，使之處于備用狀態(tài)。

3.2 術(shù)中灌洗液的沖洗是保證術(shù)野清晰的必要條件，應(yīng)注意灌洗的溫度在20～30℃，溫度太低會(huì)使患者體溫下降，引起患者寒顫不適；溫度太高會(huì)使腎內(nèi)血管擴(kuò)張，出血量增加，出現(xiàn)視野不清[1]，并且超聲探桿容易斷裂，造成機(jī)器損壞。術(shù)中保證室溫24～26℃，注意保暖，以防寒顫。

3.3 手術(shù)器械術(shù)前均需做好滅菌工作，術(shù)中注意無菌操作；保持術(shù)區(qū)干燥，術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，防止術(shù)后感染。

3.4 體位轉(zhuǎn)換的注意事項(xiàng) （1）患者截石位時(shí)，注意勿壓小腿，防止神經(jīng)牽拉和受壓；俯臥位時(shí)胸部墊一大軟墊，術(shù)側(cè)墊加厚軟墊，使術(shù)側(cè)腰部抬起30°，同時(shí)避免腹部受壓影響呼吸；兩手放于頭側(cè)支手板上并固定，男性患者應(yīng)使用陰囊墊保護(hù)陰莖，固定下肢，使踝關(guān)節(jié)呈功能位；（2）術(shù)中患者在進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好輸尿管導(dǎo)管，以防轉(zhuǎn)換過程中輸尿管導(dǎo)管脫出導(dǎo)致術(shù)野不清和膀胱快速充盈而致膀胱受損，術(shù)中尿袋必須持續(xù)開放。全身麻醉患者，置俯臥位時(shí)注意保護(hù)頸部和眼睛；（3）術(shù)中仰臥位向俯臥位轉(zhuǎn)換過程中，應(yīng)注意患者生命體征的變化，俯臥位時(shí)由于血液引力作用，可使體內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液出現(xiàn)重新分布，致靜脈回心血量減少，心率增快，每搏輸出量減少，收縮壓降低，患者可出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、呼吸困難、大汗淋漓等癥狀，應(yīng)加強(qiáng)觀察。

[1]彭玉賢.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（4）：367－368.