頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

張春華 張軍花 姚艷

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州510515）

頸動(dòng)脈體瘤 （carotid body tumor，CBT）是一種比較少見的頸部化學(xué)感受器腫瘤，它位于頸總動(dòng)脈的分支部，與頸總動(dòng)脈尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈緊密粘連，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)可發(fā)生惡變。手術(shù)切除是首選的治療方法，但頸動(dòng)脈體瘤具有極其豐富的血供，而且與頸動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)緊密相鄰，手術(shù)難度較大。2012年1月～2012年9月我院血管外科共收治頸動(dòng)脈體瘤患者5例，均行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士與醫(yī)生默契配合，手術(shù)順利完成，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組CBT患者5例，其中女性3例，男性2例；年齡35～58歲；均為單側(cè)，左側(cè)3例，右側(cè)2例，術(shù)前常規(guī)行頸部B超、MRA、CT等檢查，了解腫塊的血運(yùn)及其與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系.本組病人均在全麻下切除病灶，病理檢查均證實(shí)為頸動(dòng)脈體瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，無感染、出血、腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用經(jīng)胸鎖乳突肌前入路，首先游離頸總動(dòng)脈，沿頸總動(dòng)脈向上分離頸內(nèi)外動(dòng)脈，游離過程中避免損傷迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)，注意保持瘤體薄膜的完整性，靠近瘤體側(cè)，避免損傷頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。本組患者均采用氣管插管全身麻醉方式下進(jìn)行。按Shamblin分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[1]，本組5例患者中，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，腫瘤最大為5cm×4cm×7cm，最小為2.3cm×2cm×2.5cm。其中4例行頸動(dòng)脈體瘤切除，1例行頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后切除瘤體，行人工血管重建術(shù)，本組術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天訪視患者，了解患者病情及手術(shù)前準(zhǔn)備情況，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。由于CBT部位特殊及血管神經(jīng)豐富，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，故應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理，針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)、文化層次、性格特征采取不同的交談方式安慰患者，對(duì)他們提出的問題耐心解釋，并介紹成功的病例，解除其對(duì)手術(shù)的恐懼與顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 器械和物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)頸部手術(shù)器械外：血管移植器械1套、不同顏色血管吊帶4條、電刀筆及其保護(hù)套、超聲刀、沖洗針筒（將20ml注射器針頭換成18號(hào)套管針軟管外套）、人工血管及頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管、肝素鹽水沖洗液（肝素鈉12 500U加入500ml生理鹽水）并做好標(biāo)記、（5－0、6－0）普理靈血管縫線、止血紗布、明膠海綿、冰袋、硅膠頭圈。檢查術(shù)中所有儀器設(shè)備的性能使其處于完整備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）建立靜脈通道：術(shù)日晨提前30min開啟凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)好室溫，一般控制在22～24℃，待患者進(jìn)入手術(shù)間前核對(duì)患者科室、姓名、性別、床號(hào)、ID號(hào)、手腕帶、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、所帶物品及藥物過敏史。進(jìn)入手術(shù)間后再與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生三方查對(duì)確認(rèn)。選擇18號(hào)套管針連接好三通于下肢靜脈建立靜脈通道，配合麻醉師實(shí)施麻醉后，放置導(dǎo)尿管、深靜脈管、足背動(dòng)脈管，妥善固定每條管道，并用不同顏色的標(biāo)簽做好標(biāo)識(shí)；（2）安置體位：患者眼部涂金霉素眼膏或3M輸液貼保護(hù)角膜，擺放正確體位，取上半身斜坡位200頭部后仰150，采用患者兩肩墊軟枕，頭部墊硅膠頭圈，面部偏向健側(cè)頸部不可懸空[2]。頭部放置一硅膠頭圈，雙腿屈曲，膝下墊一軟枕，保持體位舒適便于長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)，根據(jù)患者身體狀況及皮膚情況酌情使用啫喱墊防止皮膚壓傷；（3）術(shù)中監(jiān)護(hù)與觀察：保障所需物品，連接負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)好電刀功率，隨時(shí)調(diào)整無影燈，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)，管理好手術(shù)間臺(tái)上、臺(tái)下人員的無菌操作，與洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料并如實(shí)填寫手術(shù)核對(duì)單及術(shù)中護(hù)理記錄單，及時(shí)補(bǔ)充供應(yīng)術(shù)中所需物品。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 常規(guī)配合 （1）術(shù)前30min洗手核對(duì)檢查所需器械敷料是否齊全到位，消毒是否合格，所有器械性能良好處于完好備用狀態(tài)，整理手術(shù)器械并保持手術(shù)臺(tái)清潔、干燥、整齊；協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)單，妥善固定電刀、吸引器，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)物品，熟悉手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣；（2）密切關(guān)注手術(shù)步驟，手術(shù)中準(zhǔn)備好血管吊帶，區(qū)分頸內(nèi)外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，并繞以血管吊帶便于需要時(shí)控制出血。在游離和暴露CBT周圍的血管時(shí)，準(zhǔn)備好鹽水小紗及血管吻合器械和血管縫線，如游離過程中出血可立即止血。在分離有整體薄膜的腫瘤時(shí)，準(zhǔn)備好神經(jīng)剝離子或"花生米"，蚊式鉗及血管鉗帶線，隨時(shí)準(zhǔn)備結(jié)扎止血；（3）如需進(jìn)行血管吻合，應(yīng)遞給助手事先備好的肝素水不斷沖洗吻合口，以保證術(shù)野清晰，同時(shí)沖出管腔內(nèi)可能造成腦梗的血塊。如血管吻合后出現(xiàn)漏血或滲血，應(yīng)迅速準(zhǔn)備好熱鹽水紗壓迫止血，明膠海綿或止血紗填充止血，或遞上血管夾或小血管阻斷鉗夾住出血處，重新阻斷血流快速修補(bǔ)出血處；（4）人工血管打開后必須用肝素鹽水沖洗管腔，任何時(shí)候均不能用裸手持拿，以免人工血管被手上的污染物污染，避免銳利的器械損傷，單獨(dú)放置小碗中保存；將其合格證待術(shù)畢貼附于手術(shù)同意書背面，以備術(shù)后隨訪查證使用。在使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管前，管道內(nèi)需充滿肝素鹽水，并排凈空氣，防止腦梗。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 注重血管阻斷期的配合 血管阻斷前，巡回護(hù)士及時(shí)給予患者冰袋頭部降溫，保護(hù)腦組織；遵醫(yī)囑給予患者靜脈全身肝素化，預(yù)防血栓形成。記錄阻斷時(shí)間，密切關(guān)注頸動(dòng)脈阻斷期間各項(xiàng)指標(biāo)變化，預(yù)防、避免血壓波動(dòng)過大，保證手術(shù)順利進(jìn)行。洗手護(hù)士在血管吻合時(shí)用18G靜脈留置針外套連接20ml注射器抽好肝素鈉液，沖洗血管腔及裸露的血管，防止因血管暴露發(fā)生干燥或腔內(nèi)血栓形成[3]。同時(shí)用注射器抽取肝素鈉鹽水沾濕術(shù)者雙手，以減輕對(duì)血管的損傷并利于血管縫線打結(jié)[4]。

3.2 及時(shí)調(diào)節(jié)電刀功率 在分離瘤體與動(dòng)脈之間時(shí)，盡量使用超聲刀進(jìn)行瘤體分離，止血，如使用電刀應(yīng)及時(shí)調(diào)小電刀功率，防止電刀使用過多，功率過大引起術(shù)側(cè)溫度上升及動(dòng)脈破裂出血，大腦需要量會(huì)隨之增多，易引發(fā)術(shù)側(cè)腦梗塞，故低功率電灼應(yīng)用甚為重要。

3.3 做好管道標(biāo)識(shí) 病人管道較多，對(duì)各靜脈、動(dòng)脈、深靜脈等管道在輸液管道茂菲氏滴管上緣用不同顏色的標(biāo)簽做好各個(gè)管道標(biāo)識(shí)，防止混亂，保證病人輸液安全。

3.4 重視術(shù)前準(zhǔn)備 因CBT臨床少見，配合經(jīng)驗(yàn)少，故術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。CBT與頸部大血管關(guān)系密切，除準(zhǔn)備好常規(guī)器械外，我們還應(yīng)該準(zhǔn)備好各種血管器械及血管縫線。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)方法、醫(yī)生習(xí)慣，做到嫻熟配合，能預(yù)見性的進(jìn)行器械傳遞，保持手術(shù)野干凈，清楚。面對(duì)突發(fā)情況能冷靜處理，術(shù)中反應(yīng)敏捷準(zhǔn)確無誤，密切配合手術(shù)醫(yī)生，使病人安全度過手術(shù)期。

[1]Tewari M，Dixit A，Mongha R，et al，Control of intra－operative hemorrhage during excision of carotid body tumor[J].Journal of Surgical Oncology，2004，85（1）：55－57.

[2]顧徐翠，沈惠青，馬琳琳，等.頸動(dòng)脈體瘤切除不同術(shù)式的配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（4）：366－367.

[3]付秀蓉.修復(fù)四肢血管損傷手術(shù)的配合與體會(huì)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，33（1）：65.

[4]趙淑梅，甘志洪，劉永玲，等.手術(shù)室護(hù)理人員手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：128－130.