經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的護理

馮珊

（湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434000）

隨著介入技術的發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥已廣泛應用于臨床，它具有創(chuàng)傷小、療效好、不干擾正常脊柱結(jié)構(gòu)、恢復快等優(yōu)點。我科2011年開展該項技術以來，療效滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月因L4～5節(jié)段椎間盤突出患者100例，男性61例、女性39例，年齡21～54歲，均有腰部及下肢疼痛或麻木不適癥狀，術前均經(jīng)腰椎正側(cè)位X線，動力位X線，CT及MRI明確診斷。椎間盤突出應超出雙側(cè)上關節(jié)突前緣連線，排除腰椎滑脫，腰椎管狹窄及椎間隙高度下降超過1／3。

1.2 手術方法 手術在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導下進行，患者均取俯臥位，在透視下確定病變椎間隙，定位穿刺點。一般穿刺點距后正中線14～15cm，使用12G穿刺針經(jīng)側(cè)路至突出的椎間盤處，碘海醇與亞甲藍混合液（9∶1，2～3ml）行椎間盤造影并復制癥狀，之后插入導針，逐級套管擴張后使用椎間孔鏡摘除突出的染色髓核。

1.3 療效評價標準 治療效果的評估按照改良的MacNab標準[2]評定：優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適；差：癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1／2，難以勝任原工作，自理受限；無效：癥狀體征如治療前或加重，生活不能自理。

1.4 結(jié)果 100例患者術后回訪3個月，優(yōu)57例，良38例，差4例，無效1例，優(yōu)良率為95%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 向患者講解手術的方法、大致原理、應用范圍、優(yōu)缺點及術后恢復等情況，讓患者對手術有一定的認識。

2.1.2 心理護理 注意觀察病人及家屬的情緒及思想變化，及時開導，講解以往成功及失敗病例，讓患者及家屬了解治療過程中及術后可能出現(xiàn)的情況，使病人樹立信心，積極配合手術治療。

2.1.3 體位訓練 患者手術時取俯臥位，時間1～2h，為了確保手術順利進行，術前行手術體位訓練。體位訓練前應先講解動作要點，后觀看手術視頻，再演示動作步驟，使患者直觀明白訓練的重要性、要點及注意事項。通過訓練，使患者能堅持俯臥至手術完成，術中能放松肌肉，配合醫(yī)生，有利于術中操作。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情變化 密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺、運動變化情況，與患者溝通，認真傾聽患者的主訴，詢問患者癥狀有無好轉(zhuǎn)，有哪些變化。部分患者術后當天會感到腰部及下肢疼痛或麻木等，告知患者這是手術后正常情況，可以通過休息、用藥、康復等治療，逐漸緩解。

2.2.2 切口護理 該項手術切口小，僅須縫合一針，但也應密切觀察切口敷料情況，保持切口敷料干燥妥貼。如切口滲血多時，應及時通知醫(yī)生更換。如出現(xiàn)感染、過敏等情況，應酌情處理。本組患者未出現(xiàn)感染、過敏等不良情況。

2.2.3 飲食指導 手術采用局麻，手術后無需禁食，要指導患者合理飲食，多食高蛋白、易消化且富含粗纖維的食物，如瘦肉、清淡骨湯、新鮮水果、蔬菜等，特別注意保持二便通暢，少吃甜食、面食或難以消化的食物，以免引起腹脹不適，忌食辛辣、刺激性食物。

2.2.4 功能鍛煉 根據(jù)患者恢復情況制定功能鍛煉計劃，指導患者進行鍛煉，以主動鍛煉為主，被動活動為輔，督促患者進行。

2.2.4.1 指導患者術后第一天在床上行雙側(cè)直腿抬高訓練，第二天行腰背肌功能鍛煉，第二天在戴腰圍下床活動。指導患者：（1）直腿抬高功能鍛煉：患者仰臥于硬板床上，腰部墊一薄枕，雙上肢平放于身體兩側(cè)。雙腿伸直，足背盡量背伸，雙下肢交替伸直抬起，每次抬高應超過40°，并持續(xù)5s左右，連續(xù)30～50次，每天3次；（2）腰背肌功能鍛煉：患者取仰臥位，腰部墊一薄枕，雙膝、雙肘屈曲，雙腿稍分開，以雙足跟、雙肘、頭部當支點，挺起腰，抬起臀，挺達最高點時持續(xù)3～5s，之后緩慢放下，連續(xù)30～50次，每天3次。

2.2.4.2 下床活動的指導 患者術后三周內(nèi)下地活動或坐立時應佩戴腰圍。臥位時嚴格按軸線翻身原則進行，囑患者不能強行獨自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下床活動時有人陪護，以免發(fā)生意外。下地活動的時間應根據(jù)患者恢復情況制定計劃。一般術后第一天在床上行功能煅練，在家屬攙扶下大小便，術后第三天可帶腰圍下地活動10～20min，術后一周帶腰圍下地活動2～3h，術后二周活動時間可增加到4～6h，之后根據(jù)恢復情況確定活動時間。

2.3 并發(fā)癥的觀察護理

2.3.1 椎間隙感染 椎間隙感染是脊柱手術后嚴重并發(fā)癥，一旦患者術后出現(xiàn)手術部位紅腫或椎體附件旁腫脹、疼痛持續(xù)、活動后疼痛明顯加重、全身低熱、傷口分泌物流出、血沉加快等，提示椎間隙感染。告知患者絕對臥床休息，腰部制動。及時通知醫(yī)生行相應處理。疼痛劇烈時注意安慰患者，采用分散注意力、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物減輕患者的疼痛。本組患者術后未出現(xiàn)椎間隙感染。

2.3.2 腦脊液漏 側(cè)路穿刺病例選擇時椎間盤突出應超出雙側(cè)上關節(jié)突前緣連線的病例，此時硬膜囊被突出的椎間盤推開，故出現(xiàn)硬膜囊損傷的情況較少，但也應注意其發(fā)生。當患者主訴頭暈、頭痛，坐立時癥狀加重，應考慮腦脊液漏，告知患者取頭低腳高臥位，并及時通知醫(yī)生進一步處理。嚴密觀察傷口有無液體滲出及周圍軟組織有無腫脹等情況，同時應加強對患者的心理護理，告知此情況屬于術后并發(fā)癥，能夠很快好轉(zhuǎn)而且無后遺癥。本組患者術后有2例發(fā)生腦脊液漏，均為坐立時頭暈、頭痛，經(jīng)上述處理后很快好轉(zhuǎn)。

2.3.3 神經(jīng)根痛覺過敏 手術后的神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛是其最常見的并發(fā)癥，術后感覺異常的發(fā)生率為7%～25%[1]。本組發(fā)生痛覺過敏5例，經(jīng)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎、鎮(zhèn)痛類藥物后均好轉(zhuǎn)。

2.4 出院指導 術后佩帶腰圍3周，堅持睡硬板床，半年內(nèi)避免重體力勞動，繼續(xù)加強腰背肌功能鍛煉，不可久坐沙發(fā)、矮凳等，路況不佳時不坐長途汽車，防止椎間盤突出再發(fā)。應合理飲食，加強營養(yǎng)，多攝入含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松。指導患者戒煙、戒酒、控制體重。出院后定期復查，若出現(xiàn)腰部或雙下肢異常情況，應隨時就診，以免延誤病情。

3 小結(jié)

對腰椎間盤突出癥患者實施良好的術前及術后護理，可降低患者因恐懼、焦慮、缺乏信心等不良刺激，減輕心理負擔，使其思想放松，在術中能良好地配合手術，術后能按計劃嚴格進行康復鍛煉，并指導患者出院后堅持進行功能鍛煉，改變平時不健康的生活方式，有效提高術后優(yōu)良率，降低復發(fā)率。

[1]Tessitore E，de Tribolet N.Far－lateral lumbar disc herniation：the microsurgical transmuscular approach[J].Neurosurgery，2004，54（4）：939－942.

[2]Macnab I Negative disc exploration.An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，（53）：891－894.