群馬蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理體會(huì)

楊峰桃 吳益芬 周美珍

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

蜂蜇傷在山區(qū)農(nóng)村夏秋季節(jié)很常見，群馬蜂蜇傷后其蜂毒容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），尤其易引起心、肝、腎功能損害和消化道出血?；颊邅?lái)院時(shí)往往病情嚴(yán)重危急，若不及時(shí)搶救治療，常導(dǎo)致死亡。因此，針對(duì)不同臨床癥狀及時(shí)救治與護(hù)理十分重要[1]。我科2011年3～9月共收治馬蜂蜇傷致MODS患者13例，均發(fā)生兩個(gè)以上器官功能衰竭，其中9例患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例，年齡32～69歲。所有患者均被馬蜂蜇傷6～30處不等，馬蜂蜇傷后4～12h入院，入院后發(fā)生過敏性休克，局部腫脹壞死，伴有多器官功能障礙。

1.2 治療 行局部蜇傷處理，并予抗感染、激素、解毒劑應(yīng)用、補(bǔ)充液體、加速毒素排出等治療；腎功能急性衰竭者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；呼吸功能衰竭者給予呼吸機(jī)支持；休克者予去甲腎上腺素、皮質(zhì)激素、補(bǔ)液等治療。

1.3 結(jié)果 9例患者經(jīng)過抗休克、抗感染、激素應(yīng)用等積極處理，并予CRRT治療后，21～45d痊愈，4例患者病情較重，經(jīng)積極搶救治療無(wú)效而死亡。

2 護(hù)理

2.1 急救的護(hù)理 MODS發(fā)生兩個(gè)器官衰竭時(shí)病死率為31%，3個(gè)達(dá)72.2%[2]。因此，除了做好嚴(yán)密的觀察監(jiān)測(cè)外，同時(shí)要保證維持良好的泌尿、呼吸、血液、消化等系統(tǒng)的功能，使器官受損的嚴(yán)重程度和受損器官降到最低限度。馬蜂蜇傷后毒素吸收可引起發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸困難、昏迷等。患者入院后，立即予局部護(hù)理，用生理鹽水清洗患處，有水皰者局部消毒后用5ml無(wú)菌注射器抽吸積液或血水，清洗后的傷口用季德勝蛇藥片研粉濕敷；同時(shí)快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、解毒劑、抗生素、利尿劑等應(yīng)用，加速毒素排泄，保護(hù)腎臟，糾正電解質(zhì)紊亂；給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿量、尿色，評(píng)估腎臟功能；注意胃液、嘔吐物及大便的顏色，評(píng)估消化道情況。監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板等，及時(shí)了解溶血、出血和心、腎、肝功能損害的程度和進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。

2.2 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 急性腎功能衰竭是蜂蜇傷的主要并發(fā)癥之一，CRRT治療是搶救急性腎功能衰竭的最有效的措施，它可維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使腎功能逐漸恢復(fù)，還可清除血液中蜂毒以及一些細(xì)胞炎性因子，使多器官受損程度減輕，直至恢復(fù)。CRRT治療中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握CRRT機(jī)的操作常規(guī)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及查對(duì)制度，正確設(shè)置好各種參數(shù)，密切觀察處理各種監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的報(bào)警及機(jī)器故障。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、出入量及內(nèi)環(huán)境情況，并做好記錄。CRRT治療結(jié)束后，繼續(xù)密切觀察患者生命體征，觀察穿刺點(diǎn)及全身有無(wú)出血、穿刺側(cè)肢體血運(yùn)，保證肢體功能良好；禁止在患肢測(cè)血壓及進(jìn)行各種注射操作。同時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀的實(shí)驗(yàn)室檢查，并給予前列地爾、小劑量多巴胺應(yīng)用，以擴(kuò)張腎血管，進(jìn)一步改善腎臟循環(huán)。

2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 呼吸衰竭在 MODS最為常見，早期使用呼吸機(jī)可及時(shí)改善機(jī)體缺氧狀況，減少臟器損害程度，提高搶救成功率。在治療早期，應(yīng)保持呼吸道通暢，積極抗感染、清除病因。對(duì)合并ARDS的病人早期給予機(jī)械通氣治療；神志清楚者可試用無(wú)創(chuàng)通氣治療；神志障礙者，盡早氣管插管，并給呼吸機(jī)輔助呼吸。痰液滯留使氣道壓力增高，痰液滯留時(shí)應(yīng)立即無(wú)菌、快速有效地吸痰。同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化、翻身、叩背，進(jìn)行體位引流排痰，也可使用纖支鏡直視下吸痰[3]。

2.4 血液系統(tǒng)護(hù)理 馬蜂蜇傷患者有進(jìn)行性溶血的可能，血小板及紅細(xì)胞均減少，凝血功能差，應(yīng)注意患者鼻腔、口腔黏膜、牙齦、消化道、尿液等有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫等[4]?；颊唠娊赓|(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血小板減少等不穩(wěn)定因素將直接影響患者的預(yù)后。遵醫(yī)囑使用人血白蛋白制劑，防止組織液滲漏引起水腫；補(bǔ)充新鮮血漿或血小板及冷沉淀，改善凝血功能，防止血小板數(shù)量驟降，引起重要臟器出血及對(duì)抗嚴(yán)重感染，預(yù)防及減輕臨床癥狀；給予烏司他丁穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放；小劑量使用肝素鈉注射液6 250萬(wàn)單位，防止DIC的發(fā)生，使用期間監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。

2.5 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，注意補(bǔ)液速度，加強(qiáng)觀察，如有心前區(qū)不適、胸悶、氣促、心率加快等心肌缺血表現(xiàn)及伴心電圖改變，及時(shí)通知醫(yī)生處理。給予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，防止肺水腫、心力衰竭的發(fā)生。

2.6 消化系統(tǒng)護(hù)理 多器官功能衰竭患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，應(yīng)注意觀察大便及嘔吐物的顏色，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，遵醫(yī)囑留置胃管，給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑；定時(shí)檢測(cè)肝功能，給予還原型谷胱甘肽聯(lián)合硫普羅寧等。腸道功能恢復(fù)后，盡量行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)胃腸功能，每4h鼻飼百普力200ml，鼻飼前先抽吸胃液，注意鼻飼液的溫度、量；觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘，有無(wú)上消化道出血征象。

2.7 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理 引起腦功能障礙的原因是由于腦部供血不足，導(dǎo)致功能障礙。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦功能，使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度的變化，觀察意識(shí)及瞳孔的變化。

2.8 飲食護(hù)理 正確的飲食可以降低腎臟的負(fù)擔(dān)，維持腎臟的功能?；颊咴谙到y(tǒng)及腎臟功能逐漸恢復(fù)后，給予瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，補(bǔ)充能量?；謴?fù)期進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進(jìn)康復(fù)，切忌暴飲暴食。少尿期及水腫、心衰時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制水和鹽的攝入；多尿期給予含鉀、鈉豐富的食物，防止低鉀、低鈉血癥的發(fā)生，蛋白質(zhì)可以逐日增加，以利于組織修復(fù)。

2.9 心理護(hù)理 主動(dòng)和病人及家屬溝通。我們?cè)趯?shí)行積極治療的同時(shí)，關(guān)心體貼病人，采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)病情及用藥進(jìn)行解釋，使患者消除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療和護(hù)理。

2.10 出院指導(dǎo) 馬蜂蜇傷患者多地處偏僻山區(qū)及農(nóng)村，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村科普、衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，講解馬蜂蜇傷的危害性、嚴(yán)重性和正確的處理措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，不要隨意去搗蜂窩，特別是群蜂蜇傷后不要掉以輕心，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院救治，以免延誤搶救的最好時(shí)機(jī)。

3 小結(jié)

馬蜂毒液過敏原主要是磷脂酶A1、透明質(zhì)酸酶及絲氨酸蛋白酶等，會(huì)損害泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，目前原因還不十分明確，也無(wú)特效的方法。群馬蜂蜇傷后，嚴(yán)重者會(huì)引起多器官功能衰竭，病情復(fù)雜、變化快，病死率高。作為護(hù)理人員，除了要有扎實(shí)的醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)要能熟練運(yùn)用各項(xiàng)監(jiān)護(hù)搶救儀器，能詳細(xì)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予護(hù)理與治療，特別要注意維護(hù)泌尿、呼吸、血液、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)，把器官受損的嚴(yán)重性控制到最低限度，有利于患者康復(fù)。

[1]Klotz JH，Klotz SA，Pinnas JL.Animal bites and stings with anaphylactic potentia[J].The Journal of Emergency Medicine，2009，36（2）：145－156.

[2]孫暉.多臟器功能衰竭的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（7）：667－669.

[3]任婭文.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：198－199.

[4]陳妮，劉映，陳淼，等.重度蜂蜇傷并MODS 9例的綜合治療體會(huì)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（4）：364－365.