內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護理

秦爭艷 李雯 周曉亮 葛靖 蔡薇

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京210008）

賁門失弛緩癥是一種少見的食管運動障礙性疾病，表現(xiàn)為吞咽困難，體重減輕，餐后及夜間嗆咳，胸骨后不適或疼痛，呼吸道感染等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。內(nèi)鏡下行賁門括約肌切開術(shù)（POEM）是一種治療賁門失弛緩癥的新型微創(chuàng)手術(shù)。我院自2011年12月開始行POEM手術(shù)治療賁門失弛緩癥，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2012年7月我院內(nèi)鏡中心確診賁門失弛緩癥患者41例，男24例，女17例，年齡8～74歲，平均年齡41.3歲。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用日本OLYMPUS公司的GIF－Q 260J胃鏡、17－201－11802透明帽、NM－4L－1注射針、KD－620LR型 HOOK 刀、KD－640L 型IT 刀、FD－410LR熱活栓鉗、HX－610－090S及 HX－610－090L金屬止血夾、CO2氣泵、注水泵，ERBE公司高頻治療儀V10300D。

1.2.2 操作方法 （1）患者均行氣管插管全身麻醉；（2）距離胃、食管交界處上方8～10cm處行黏膜層切開；（3）在切開的食管黏膜創(chuàng)面下分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”；（4）“隧道”里將食管環(huán)形肌切斷至賁門下5cm；（5）處理“隧道”內(nèi)創(chuàng)面，無滲血；（6）金屬止血夾關(guān)閉食管黏膜層切口。

1.3 結(jié)果 41例患者均成功完成POEM手術(shù)。無一例行外科手術(shù)治療。其中6例患者術(shù)中出現(xiàn)胸頸部皮下氣腫、氣腹，經(jīng)局部穿刺排氣、術(shù)后禁食、胃腸減壓及吸氧后好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 （1）詳細了解病情，完善術(shù)前相關(guān)檢查，服用阿司匹林藥物者必須停藥一周；（2）營養(yǎng)支持：術(shù)前高蛋白、高熱量、高維生素、流質(zhì)飲食，如白普力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵醫(yī)囑予靜脈內(nèi)營養(yǎng)；（3）心理護理：了解患者的需要及顧慮，向患者詳細介紹手術(shù)目的、過程，術(shù)后注意事項及配合要點，同時介紹成功病例，增強患者治療疾病的信心；（4）消化道準備：術(shù)前3d流質(zhì)飲食，術(shù)前24h禁食禁飲，并置胃管于食管腔內(nèi)，給予生理鹽水反復(fù)抽吸沖洗，以排出食管內(nèi)食物殘渣，減輕食管黏膜的炎癥和水腫，避免術(shù)中食管內(nèi)食物返流，進入呼吸道而引起窒息。食管沖洗方法：胃管插入40～45cm，以生理鹽水500ml（加溫到35～37℃）少量多次注入胃管，反復(fù)沖洗，抽吸直至洗出液無食物殘渣。沖洗時患者取坐臥或頭高腳低位，注意觀察患者有無惡心、胸悶、嗆咳等不適，避免操作中誤吸與窒息。操作中動作輕柔，沖洗應(yīng)采取少量、低壓的方式，避免損傷食管黏膜；（5）術(shù)前10min口服2%利多卡因膠漿10ml，囑患者平臥于手術(shù)床，松開衣領(lǐng)和腰帶，取下假牙；（6）建立靜脈通路，予吸氧、心電監(jiān)護；（7）調(diào)試器械：連接主機，胃鏡試水試氣。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)高頻電的參數(shù)。內(nèi)鏡前端置透明帽，用3M透明膜固定以防止手術(shù)中脫落；（8）協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管，插管成功后，口腔置入牙墊。搬動患者取左側(cè)臥位，搬動過程中專人固定頭部，防止損傷頸椎。頭部及左手臂下置入軟枕，避免左手臂叢神經(jīng)長期受壓。

2.2 術(shù)中配合 （1）嚴密監(jiān)測生命體征變化；（2）保持呼吸道通暢，及時吸出氣管插管及口腔的分泌物，保持面部清潔，防止壓瘡；（3）熟練掌握POEM手術(shù)流程，準確傳遞器械；（4）術(shù)者插入胃鏡，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘渣。距離胃、食管交界處上方8～10cm處，行食管右后壁黏膜下注射。注射時護士及時調(diào)整針尖長度，保證黏膜層有效抬舉。黏膜下采用生理鹽水250ml加美蘭0.5ml加1%腎上腺素2mg，配制液顏色不宜過深，以免影響解剖層次觀察；（5）用HOOK刀分離黏膜時，護士隨切割方向調(diào)節(jié)刀芯的方向并鎖定，防止刀尖術(shù)中自行旋轉(zhuǎn)導致肌層損傷；（6）環(huán)形肌切開時，將切開刀伸至環(huán)形肌和縱形肌間隙，向腔內(nèi)提起環(huán)形肌后向前推鏡切開所有環(huán)形肌。護士時刻注意刀的方向，不可隨意調(diào)節(jié)刀的長度；（7）手術(shù)器械有序擺放，以便能及時準確遞送合適的器械。剝離過程中及時沖洗創(chuàng)面，保持手術(shù)視野清晰；（8）處理創(chuàng)面封閉黏膜層切口，用熱活檢鉗處理隧道內(nèi)出血及可視的小血管，確認沒有活動性出血后，用HX－610－090L的金屬止血夾閉合隧道口。HX－610－090L金屬止血夾打開幅度為1.1cm，調(diào)節(jié)止血夾兩臂方向與切口垂直[2]，同時醫(yī)生予內(nèi)鏡吸引，并且從下往上，逐漸夾閉隧道口；（9）注意監(jiān)測患者頸、胸部有無皮下氣腫及氣道壓的變化。術(shù)中每10min觸摸患者頸、鎖骨上有無皮下氣腫。如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫或氣道壓超過20mmHg，應(yīng)立即匯報手術(shù)醫(yī)生。41例患者中有6例出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫，4例未予特殊處理，2例患者腹部飽滿，肝臟濁音界不清，予12號針頭右側(cè)肋下穿刺排氣后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后護理 （1）患者完全蘇醒后，專人平車送至病房，并向管床護士詳細交代術(shù)中情況；（2）體位：去枕平臥6h后，取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸。術(shù)后1天鼓勵患者下床活動；（3）飲食：術(shù)后24h無特殊情況，可進少量清淡流質(zhì)飲食，逐漸過渡至無渣半流及軟食。囑患者餐后2～3h不要平臥，避免胃液返流至食管。禁食期間，靜脈供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)液；（4）監(jiān)測生命體征及觀察有無嘔血、黑便等出血情況。由于術(shù)中使用二氧化碳泵代替空氣泵，方法類似腹腔鏡手術(shù)中形成的CO2人工氣腹，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血氣分析變化；（5）胃腸減壓管的護理：本組有6例患者術(shù)后在內(nèi)鏡直視下置入胃管，并予持續(xù)胃管減壓。妥善固定胃管，防止胃管脫落，保持引流管的通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并詳細記錄。

2.4 并發(fā)癥的護理 POEM術(shù)后最常見的并發(fā)癥是縱隔及皮下氣腫、氣胸及出血、感染等。（1）穿孔：術(shù)后1天行胸部CT檢查，如有縱隔、皮下氣腫及輕度氣胸（肺壓縮＜30%），應(yīng)禁食、胃腸減壓、取半臥位、吸氧、心電監(jiān)護、抗感染等治療；（2）出血：手術(shù)后出血的發(fā)生率較低。本組無一例發(fā)生術(shù)后出血。術(shù)中應(yīng)及時沖洗創(chuàng)面，對出血點及時電凝止血。關(guān)閉隧路前，應(yīng)對可視小血管予電凝止血。術(shù)后注意生命體征變化，嘔血或胃管有多量新鮮不凝血，應(yīng)考慮創(chuàng)面出血，及時匯報醫(yī)生，配合搶救，遵醫(yī)囑給予抑酸，止血藥物，必要時行內(nèi)鏡下止血治療；（3）感染：與術(shù)前食管沖洗不充分、食物殘渣較多、術(shù)中無菌操作不嚴格、術(shù)中出血及液體通過穿孔或縱行肌裂隙滲漏有關(guān)。術(shù)前進行充分的食管沖洗，嚴格無菌操作，術(shù)后給予抗感染治療。本組8例患者術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療3d后體溫正常。

2.5 健康宣教 住院期間囑患者注意休息，保持心情愉快，養(yǎng)成良好的生活習慣。少食多餐，避免過冷、過熱等刺激性食物，進食時注意細嚼慢咽，出院后按醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸藥和黏膜保護劑。1個月后復(fù)查胃鏡及食管測壓檢查。了解術(shù)后癥狀改善情況。

3 討論

POEM是一種治療賁門失弛緩的新興治療方法，其具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，安全、效果明顯，患者醫(yī)療費用低。但POEM手術(shù)時間較長，除了術(shù)者具有熟練的內(nèi)鏡操作技巧外，護理過程中，術(shù)前做好各項準備工作，術(shù)中密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥，為患者提供全程、優(yōu)質(zhì)的護理措施，是保證手術(shù)成功的重要因素。

[1]李梁，朱博群，周平紅，等.賁門失弛緩的內(nèi)鏡治療新進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28：116－118.

[2]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型號的金屬夾在消化內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用體會[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（11）：607.