腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石治療青少年膽囊結(jié)石臨床體會

彭淮都， 方 喜， 張俊爍， 蔡楚東

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院外二科， 廣東 汕頭 515000)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和完善、人們對膽囊功能認識的不斷深化和患者保膽意識的增強，膽囊切除已不是治療膽囊結(jié)石的唯一方法。對于膽囊功能良好的病例是否可行保膽取石術(shù)，我院普外科在學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行了保膽取石的探索。目前保膽呼聲最強的屬青少年患者，研究表明年齡較小者以保膽為宜[1]。因此，我院開展了應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療青少年膽囊結(jié)石，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組28例中，男13例，女15例，年齡12-35歲，平均25歲;其中無癥狀膽囊結(jié)石11例，輕微癥狀性膽囊結(jié)石10例，另外7例均是首次癥狀發(fā)作后經(jīng)保守治療后明顯好轉(zhuǎn);結(jié)石大小0.5-2.2cm;單發(fā)結(jié)石15例(其中壁間結(jié)石2例)，多發(fā)結(jié)石10例(結(jié)石2-5粒)，泥沙樣結(jié)石3例(占膽囊總?cè)莘e≤30%);均無腹部手術(shù)史，無重要臟器功能不全及凝血功能障礙等病史;保膽意向強烈，拒絕膽囊切除;首次發(fā)作的病例術(shù)前癥狀均緩解、右上腹無明顯壓痛、復(fù)查肝功能及血WBC正常;所有病例口服膽囊造影提示膽囊收縮功能良好;肝膽彩超證實無膽囊畸形及膽囊萎縮，膽囊壁厚均＜4mm，無合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥:膽囊結(jié)石患者有以下條件:①無癥狀性或輕微癥狀性或首次癥狀明顯經(jīng)保守治療緩解者;②影像學(xué)指征:膽囊功能良好(術(shù)前通過膽囊造影檢查顯影良好)、形態(tài)好、囊壁不厚(≤3mm)、單發(fā)結(jié)石(結(jié)石隨體位移動，直徑≤2cm)或某些多發(fā)結(jié)石(占膽囊總?cè)莘e≤30%);③無腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)禁忌癥:①慢性膽囊炎或急性發(fā)作癥狀嚴重經(jīng)保守治療效果不佳者;②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不光整或膽囊萎縮或疑癌變者;③有膽總管結(jié)石、胰腺炎病史者;④合并糖尿病者;⑤凝血功能障礙或心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 氣管插管全麻;臍下皺褶橫切口1.2cm，建立氣腹，置入腹腔鏡，頭高腳低位，先探查腹腔(重點了解膽囊情況，了解膽囊與周圍組織有否粘連、膽囊壁有否水腫、增厚等等，判斷是否適合行保膽取石術(shù))，在最靠近膽囊底體表投影右肋緣下行3-4cm切口，逐層入腹，保護切口，顯露膽囊底，縫2根牽引線牽拉膽囊底靠近腹壁切口，切開膽囊壁約1-2 cm，避免膽汁溢入腹腔和污染切口(如膽囊張力較大可穿刺減壓后再切開)，吸出膽汁，用0.9%生理鹽水沖洗膽囊腔至流出液清亮，用膽道鏡插入膽囊內(nèi)，了解膽囊內(nèi)粘膜情況，找到結(jié)石(注意有否壁間結(jié)石)，用取石鉗、取石網(wǎng)籃或碎石吸附器取除所有結(jié)石、膽泥及絮狀物(注意勿損傷膽囊粘膜，避免夾碎結(jié)石形成石渣和殘石遺留)，反復(fù)觀察無殘留結(jié)石、膽管通暢(膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出)后退鏡。用0/3可吸收線分別間斷縫合膽囊黏膜下層和漿肌層，注意縫合平整，并觀察無膽漏后方可逐層關(guān)閉右肋緣下切口;然后重新建立氣腹，腹腔鏡進一步探查膽囊有否膽瘺、膽囊周圍有否出血和污染，探查無特殊后方可解除氣腹退鏡。

1.4.2 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)以下情況需中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù):①膽囊周圍廣泛粘連，炎癥明顯者;②膽囊水腫，囊壁增厚，厚度大于5mm;③膽囊黏膜明顯充血水腫或化膿;④結(jié)石嵌頓于膽囊頸管難取出者。

1.4.3 若發(fā)現(xiàn)膽總管、肝臟及周圍器官病變者，則根據(jù)具體情況采用其它術(shù)式。

1.5 術(shù)后處理:術(shù)后6h后無明顯癥狀可進食流質(zhì)，次日可予半流飲食并下床活動，常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染2-3d，觀察無膽漏、感染、出血等并發(fā)癥，術(shù)后5-7d可出院(出院前復(fù)查肝膽彩超)，并帶藥口服消炎利膽治療2周，囑清淡飲食;定期復(fù)查隨訪2年。

1.6 結(jié)果觀察:觀察術(shù)后出血、感染、膽瘺并記錄例數(shù);出院前復(fù)查肝膽彩超了解有否膽囊殘石或膽總管結(jié)石并如實記錄;術(shù)后定期隨訪，了解有否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組病例均手術(shù)順利，術(shù)中無中轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，1例出現(xiàn)傷口感染(3.5%)，無出血、膽瘺、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查肝膽彩超均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石;隨訪2年，1例失防，隨訪率96.3%;其中1例在術(shù)后22月出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽囊結(jié)石，再次手術(shù)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù);1例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹痛，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)膽石復(fù)發(fā)，經(jīng)胃鏡確診為“十二指腸球部潰瘍”，抗?jié)冎委熀蠛棉D(zhuǎn);1例出現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石，但未見膽囊結(jié)石，不屬復(fù)發(fā)范疇;本組均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石，故本組復(fù)發(fā)率為3.7%。

3 討論

膽囊結(jié)石可引起急性膽囊炎、化膿、壞疽、穿孔或周圍膿腫;反復(fù)發(fā)作可引起膽囊萎縮，功能喪失;長期刺激可導(dǎo)致膽囊癌。常規(guī)膽囊切除后根除了因膽囊結(jié)石引起的各種并發(fā)癥，去除了可能發(fā)生膽囊癌的危險因素，因此，目前膽囊切除乃是首選方法。此法之經(jīng)典理論乃由德國名醫(yī)Langenbuch所創(chuàng);當時針對老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石容易“復(fù)發(fā)”的弊病，提出了“膽囊切除不是因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，而是因為膽囊能生長結(jié)石”。這種傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，約30%-50%。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，老式膽囊造瘺取石術(shù)的弊端也逐漸呈現(xiàn)明朗:術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實情況，是盲目取石，而取石過程更是盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結(jié)石夾碎，遺漏碎屑，待到細碎結(jié)石慢慢長大，即誤認為結(jié)石復(fù)發(fā)，因此，高復(fù)發(fā)率與術(shù)中結(jié)石遺漏殘留直接相關(guān)。然而，纖維膽道鏡可直視膽囊內(nèi)部情況，只要能克服上述結(jié)石遺漏殘留的缺點，對于功能良好的膽囊采取保膽取石，則病人不僅可避免因膽囊切除而導(dǎo)致的消化不良、堿性返流性胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管損傷等痛苦[2-4]，又可根除了因膽囊結(jié)石引起的各種并發(fā)癥。我們利用纖維膽道鏡進行取石避免了“盲取”而引起的結(jié)石殘留，并且能觀察膽囊內(nèi)部，避免對粘膜的損傷[5];而腹腔鏡的輔助有多方面優(yōu)勢:探查腹腔，重點是膽囊的情況，有利于確定能否保膽，有利于分離粘連，有利于確認右肋緣下切口的位置，有利于中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)。本組病人均手術(shù)順利，無一中轉(zhuǎn)膽囊切除，主要是因為術(shù)前對適應(yīng)癥的嚴格把握和對膽囊功能形態(tài)的準確預(yù)測。術(shù)后均恢復(fù)順利，住院期間無膽瘺、出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥，唯有1例出現(xiàn)傷口感染，是因為肥胖體型皮下脂肪過厚和膽汁污染傷口所致。隨訪病例當中無出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好，與榮萬水[6]報道的一致;有1例是因為十二指腸球部潰瘍而出現(xiàn)腹痛，經(jīng)治療后癥狀緩解。隨訪至今有1例復(fù)發(fā)性膽囊結(jié)石，分析考慮復(fù)發(fā)因素有膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壁較厚(4mm)、泥沙樣結(jié)石、術(shù)后油膩飲食。另外有1例出現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石，不屬于復(fù)發(fā)范疇，故復(fù)發(fā)率為3.7%，與其他學(xué)者報道大概一致[7]。本組病例總體療效相對滿意，故我們認為采用腹腔鏡輔助下纖維膽道鏡小切口保膽取石治療膽囊結(jié)石安全可行，值得推廣。另外，由于本組病例數(shù)相對較少，而且都是年輕患者，所以本組復(fù)發(fā)率未能代表總體情況，另外復(fù)發(fā)僅有1例，未能行相關(guān)因素分析，僅作初步分析，待擴大病例數(shù)和年齡段后再做進一步詳細探討。

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