外科治療高齡食管癌術(shù)前準(zhǔn)備及新輔助化療的臨床研究

王穎棟， 卜王軍， 丁海斌

(1.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061

2.陜西省西安交通第二附屬醫(yī)院急診科， 陜西 西安 710004)

食管癌的發(fā)生率在老年人中有逐年上升的趨勢(shì)，與煙酒消費(fèi)量之間存在顯著的相關(guān)性，而且食道癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年人體質(zhì)相對(duì)較弱，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增高[1]。正確的圍手術(shù)期處理是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，降低病死率的重要因素。本院自2005年至2012年間共收治經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的60歲以上高齡食管癌142例，分析結(jié)果如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男95例，女47例。年齡68-80歲，平均75.3歲。病程1個(gè)月至2年。其中完全梗阻10例。食管癌病變位于上段12例，中段75例，下段55例，全部病例術(shù)前經(jīng)電子胃鏡檢查確診。活檢病理結(jié)果:鱗狀細(xì)胞癌137例，腺癌5例。

1.2 方法:術(shù)前螺旋CT檢查:采用美國(guó)GE螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。設(shè)備參數(shù)如下:電壓 120KV，SFOV 50cm，層厚:5mm，0.8s/rotation，陣距:512×512，螺距:1.375:1.掃描范圍:舌骨水平-肝臟下緣。同時(shí)注射非離子造影劑l00mL，注射速度為2-3mL/s。最后由兩名醫(yī)生分別閱片。

1.3 合并癥:本組病例中約69.7%(99/142)患者術(shù)前合并有其他疾病。其中心血管疾病占63.3%(90/142)，糖尿病占14.8%(21/142)。其他合并癥還可見(jiàn)乙肝肝硬化，膽石癥，貧血等。術(shù)前均予以有效治療。

1.4 術(shù)前新輔助化療:化療方案:TAX 135 mg/m2，靜脈滴入，d1，d22;DDP 20-30 mg/m2，靜脈滴入，d1-d5，d22-d26。兩次化療后均預(yù)防性注射粒細(xì)胞集落刺激因子(150 μg，化療結(jié)束48 h后皮下注射，連用5-10 d)，以預(yù)防白細(xì)胞計(jì)數(shù)值下降。

1.5 手術(shù)治療:手術(shù)切除137例，切除率為96.5% ，其中弓下吻合15例，弓上吻合45例，左胸切口頸部吻合79例，腹頸三切口頸部吻合3例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果:手術(shù)切除137例，切除率為96.5%。切口感染5例，肺部感染48例，其中肺不張18例，心肌梗死1例，肺動(dòng)脈栓塞3例，心功能衰竭2例，吻合口瘺5例。無(wú)病患死亡。

2.2 術(shù)前螺旋CT:螺旋CT判斷食管癌侵犯氣管支氣管82例。正確判斷77例，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.6% 、89.7%、93.9% 、92.0% 、86.3%。判斷侵蝕血管(主動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈，左/右肺下動(dòng)脈)48例，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.1%、92.9% 、89.3% 、93.5% 。

2.3 術(shù)前新輔助化療:根治性手術(shù)切除率96.5%(137/142)。單純手術(shù)切除組62例中，根治性手術(shù)切除57例，姑息性手術(shù)切除4例，因腫瘤浸潤(rùn)嚴(yán)重未能切除1例，根治性手術(shù)切除率92.0%(57/62)。觀察組病患全部以根治性手術(shù)切除，切除率高于對(duì)照組。

3 討論

近年來(lái)，高齡食管癌患者的發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì)。老年患者由于內(nèi)臟器官存在不同程度的衰老和機(jī)能減退，術(shù)前常伴有兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器的疾病，從而增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性，同時(shí)，術(shù)后的并發(fā)癥、死亡率等風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，這對(duì)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備、治療、護(hù)理提出了更高的要求[2，3]。因而應(yīng)重視對(duì)這類(lèi)患者術(shù)前準(zhǔn)備及分級(jí)，應(yīng)根據(jù)全身情況、各重要器官的功能、病變的嚴(yán)重程度及手術(shù)的難易等因素進(jìn)行綜合評(píng)定，進(jìn)行一定強(qiáng)度的新輔助化療，能達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的要求，仍可進(jìn)行手術(shù)[4，5]。對(duì)有合并癥者，應(yīng)該積極處理:如糖尿病患者應(yīng)使用胰島素，將血糖控制在正常水平;心臟病患者糾正心功能到能耐受手術(shù)的水平，否則術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺及感染，并且死亡率將顯著增高[6，7]。

CT檢查可以顯示食管癌管壁的厚度和管壁內(nèi)外的界面，可直接進(jìn)行厚度測(cè)量，通過(guò)對(duì)管壁內(nèi)外界面的觀察，判斷臨近結(jié)構(gòu)的侵犯情況，以及有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)術(shù)前分期的判斷和手術(shù)適應(yīng)癥的評(píng)估判斷以及預(yù)后有重要價(jià)值[8，9]。對(duì)于老年患者，CT等無(wú)創(chuàng)性檢查更能讓患者接受。

食管癌患者就診時(shí)70%-80% 為中晚期，常伴有局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難以取得很好的療效。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，目前臨床研究已顯示術(shù)前化療對(duì)生存有益處[10，11]。隨著新藥物的產(chǎn)生，紫杉醇以其較好的抗腫瘤活性已廣泛用于食管癌的化療中[12]。有學(xué)者報(bào)道[13]，應(yīng)用 TAX 150 mg/m2，靜脈滴入，d1，DDP 30 mg/m2，靜脈滴入，d1-d3，共2個(gè)周期，化療后手術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)前化療有效率為38.1% ，與單純手術(shù)相比可提高手術(shù)切除率，且不良反應(yīng)可耐受。術(shù)前紫杉醇+順鉑化療對(duì)中晚期食管癌的療效確切且患者耐受性良好。

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