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    新生兒低血糖的臨床護理

    2013-04-08 20:48:00王香媛
    護理實踐與研究 2013年9期
    關(guān)鍵詞:低血糖葡萄糖新生兒

    王香媛

    王香媛:女,本科,主管護師

    新生兒低血糖是最為常見的新生兒代謝紊亂性疾病,也是圍生期新生兒死亡的重要危險因素之一,因其發(fā)病癥狀多不典型,缺乏特異性,常易漏診、誤診,若不能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療,可以導(dǎo)致新生兒永久性腦損傷,甚至新生兒死亡。新生兒低血糖的護理是新生兒低血糖治療的重要措施,現(xiàn)總結(jié)168例新生兒低血糖的臨床護理資料。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2009年1月~2011年12月我院兒科共收治新生兒1657 例,均在出生72 h 內(nèi)常規(guī)監(jiān)測血糖,共檢出低血糖患兒168 例,其中男91 例,女77 例。原發(fā)病因: 早產(chǎn)兒67 例,小于胎齡兒22 例,低體重兒21 例,圍產(chǎn)期窒息13 例,新生兒感染9 例,糖尿病母親娩出兒5 例,母親患妊娠高血壓綜合征8 例,新生兒硬腫癥4 例,喂養(yǎng)困難7 例,新生兒黃疸12 例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 本組168 例中,79 例無明顯癥狀,反應(yīng)差、嗜睡、肌張力低下29 例,吸吮乏力15 例,喂養(yǎng)困難、拒乳13例,體溫低下7 例,陣發(fā)性發(fā)紺5 例,易激惹6 例,震顫7 例,反復(fù)呼吸暫停4 例,尖叫抽搐3 例。

    1.3 新生兒低血糖的測量和診斷 (1) 血糖的檢測。所有新生兒均在入院后2 h 內(nèi)取股靜脈血完成首次靜脈血糖檢測。此后,采用美國強生公司生產(chǎn)的微量血糖儀在3,6,12,24,48,72 h 取足跟末梢血完成血糖監(jiān)測,血糖不穩(wěn)定的患兒每1~2 h 檢測1 次,直至血糖穩(wěn)定48~72 h 后停止。(2) 診斷標準。采用第7 版《兒科學(xué)》標準[1],不考慮出生體重、胎齡和生后日齡,將新生兒血糖<2.2 mmol/L 作為新生兒低血糖的診斷標準,將血糖在2.2~2.6 mmol/L 之間的患兒作為密切監(jiān)測對象。

    1.4 新生兒低血糖的治療 (1) 積極治療原發(fā)疾病,加強對癥、支持治療。(2) 盡早開奶,母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)。吸吮乏力、喂養(yǎng)困難、拒乳的患兒經(jīng)口喂食或鼻飼10%葡萄糖液10 ml/kg。復(fù)查血糖值仍低者,先給予10%葡萄糖溶液靜脈注射,2 ml/kg,繼以6~8 mg·kg-1·min-1的速度輸入葡萄糖溶液,同時監(jiān)測血糖,保持血糖水平穩(wěn)定。(3) 頑固性低血糖患兒在上述基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素氫化可的松(5 mg·kg-1·d-1) 靜脈滴注,達到目標血糖水平后逐漸減量,停止應(yīng)用。

    2 護 理

    2.1 一般護理 新生兒低血糖多有原發(fā)病因,因此,入院后均按原發(fā)疾病并發(fā)低血糖進行常規(guī)護理。(1) 保持良好的新生兒病區(qū)環(huán)境,病房定時通風(fēng),注意防寒保暖,室內(nèi)溫度保持在25 ℃左右,空氣相對濕度保持在60%,每日行紫外線消毒1~2 次,每次30 min。(2) 所有患兒均建立靜脈通道,加強穿刺部位的護理,靜脈輸液或注藥時要注意調(diào)節(jié)速度,盡量使用輸液泵。注射過程中檢查有無滲漏,防止局部皮下組織壞死和靜脈炎發(fā)生。(3) 監(jiān)測生命體征的變化,體溫4~6 h 測量1 次,病情嚴重或生命體征不穩(wěn)定的患兒行心電監(jiān)護、吸氧。如有驚厥抽搐應(yīng)及時止驚,如發(fā)現(xiàn)呼吸暫停,立即給予吸痰、拍背、彈足底等措施以緩解呼吸困難,必要時給予面罩吸氧和無創(chuàng)通氣輔助呼吸。

    2.2 低血糖癥狀觀察 新生兒低血糖缺乏特異性表現(xiàn),多數(shù)患兒無明顯臨床癥狀或癥狀隱匿,且多與原發(fā)病癥狀重疊。護士在監(jiān)測觀察原發(fā)疾病癥狀的同時,還要把握低血糖的臨床特點,密切注意患兒的精神神志狀況、吸吮吃奶進食情況以及呼吸、哭聲、膚色、肌張力和中樞神經(jīng)受損的體征變化。以下三種情況有可能是低血糖表現(xiàn):(1) 患兒出現(xiàn)精神差、反應(yīng)遲鈍低下、嗜睡、出汗、低體溫、吸吮乏力、拒乳、哭聲無力、呼吸暫停、易激惹、驚厥、肢體抽搐等臨床癥狀。(2) 面色蒼白或發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、眼球震顫、對光反射遲鈍、心跳加快或明顯減慢、心音低頓減弱以及肌張力低下、生理性神經(jīng)反射減弱或出現(xiàn)病理反射等體征。(3) 與原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的臨床癥狀與體征。

    2.3 合理喂養(yǎng)和營養(yǎng)支持 低血糖新生兒多為高危新生兒,須保證充足的營養(yǎng)支持,提倡盡早喂養(yǎng)。一般來說,喂養(yǎng)在出生后0.5~1 h 內(nèi)開始,24 h 內(nèi)1 h 喂1 次。若情況允許,盡早開奶,給予母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng),喂食10%的葡萄糖溶液(5~10 ml/kg) 或配方奶粉。若新生兒吸吮不良、吞咽無力或拒乳,則需鼻飼10%葡萄糖注射液,用量5~10 ml/kg,1 次/h,連續(xù)3~4 次[2]。如患兒不能耐受喂養(yǎng),有胃內(nèi)滯留和嘔吐,低血糖糾正效果不佳,營養(yǎng)需求不能滿足時應(yīng)及時采用靜脈補充葡萄糖,一般給予10%葡萄糖溶液(6~8 mg·kg-1·min-1) 靜脈滴注,用輸液泵勻速輸注。同時補充一定量的營養(yǎng)物質(zhì),以保障患兒內(nèi)環(huán)境和體內(nèi)營養(yǎng)的正平衡。按比例配制成含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的靜脈營養(yǎng)液給患兒輸注,以保證各種維生素和微量元素的補充[3]。保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿及能量的平衡,有利于血糖的糾正和原發(fā)疾病的恢復(fù)。

    2.4 血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測不僅可以評估血糖水平,還能指導(dǎo)調(diào)整低血糖治療策略,避免新生兒低血糖持續(xù)存在和反復(fù)發(fā)生。新生兒低血糖通常發(fā)生在出生2 h 后,出生6~12 h 血糖值達到最低[4]。因此,新生兒出生3 h 內(nèi)應(yīng)完成第1 次血糖檢測,此后3,6,12,24,48,72 h 常規(guī)進行血糖檢測。檢測血糖一般用微量血糖儀,可以減少穿刺取血的創(chuàng)傷,且用血量較少,患兒痛苦少,使用方便,結(jié)果迅速準確。取血部位一般選擇足跟部。血糖不穩(wěn)定的患兒一般每1~2 h 檢測1 次血糖,嚴重低血糖、靜脈滴注或泵注葡萄糖起始時可每30 min~1 h檢測1 次血糖,血糖升至2.6 mmol/L 改為2~4 h 檢測1 次,直至血糖穩(wěn)定48~72 后停止。血糖水平保持在3.9~7.0 mmol/L 范圍,要避免血糖劇烈波動或出現(xiàn)高血糖,以免造成新的損傷。

    2.5 預(yù)防感染 低血糖患兒多為高危新生兒,其機體抵抗力和免疫功能低下,易發(fā)生感染。病區(qū)內(nèi)要做好空氣消毒和隔離保護,注意食物和喂養(yǎng)衛(wèi)生,醫(yī)療用品要嚴格消毒滅菌,防止空氣、用品、食品污染導(dǎo)致呼吸道、腸道感染。護士在操作前要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,接觸患兒前后必須洗手;患兒用物專物專用;對于患兒使用的布類物品需經(jīng)高壓蒸汽消毒后再用;注意患兒皮膚護理、臍部護理及臀部護理,避免發(fā)生感染而加重病情[5]。低血糖新生兒需要多次采血進行血糖監(jiān)測,采取血標本操作時要注意無菌原則,嚴格消毒,采血后用無菌棉簽壓迫止血,檢查無滲血后應(yīng)行無菌包扎。日常護理中注意采血部位的保護,注意清洗和定時消毒,以防止采血部位感染。

    2 結(jié) 果

    168例患兒中死亡3 例,2 例為早產(chǎn)兒,1 例為圍產(chǎn)期窒息所致缺血缺氧性腦病;103 例患兒在12~24 h 內(nèi)血糖恢復(fù)正常;51 例患兒24~48 h 內(nèi)血糖恢復(fù)正常;11 例血糖持續(xù)偏低,應(yīng)用了氫化可的松,其中7 例血糖在72 h 內(nèi)恢復(fù)正常,4例超過72 h,時間最長者為8 d。所有患兒出院后均隨訪6 個月,4 例患兒表現(xiàn)發(fā)育遲緩,智力低于同齡兒,可能與其原發(fā)病因相關(guān),未發(fā)現(xiàn)與低血糖相關(guān)的后遺癥及其他并發(fā)癥。

    3 討 論

    新生兒低血糖帶來的最大危害是造成永久性腦損傷,遺留腦癱、認知障礙、視覺障礙和枕葉癲癇等后遺癥[6],其后果嚴重。臨床護理工作中要把握三點:一是高危新生兒和高危因素的識別與評估;二是不典型癥狀的觀察與判斷;三是加強血糖監(jiān)測。這樣可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早糾正,可以避免漏診和誤診,盡可能減少低血糖帶來的損傷。早期喂養(yǎng)和哺乳是預(yù)防和糾正新生兒低血糖的關(guān)鍵措施。開奶過晚、喂養(yǎng)不足、延遲喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不當以及小日齡等是新生兒低血糖反復(fù)發(fā)作和持續(xù)存在的主要原因[7]。因此,提倡新生兒出生后1 h 內(nèi)就應(yīng)該開始喂養(yǎng)。根據(jù)具體情況,可以是哺乳、喂食配方奶粉,也可以給予10%葡萄糖液,或采取混合喂養(yǎng)。正常體重的足月兒、臨床癥狀較輕的患兒,鼓勵母乳喂養(yǎng),但病情較嚴重、哺乳及喂養(yǎng)困難的患兒,應(yīng)盡早采用鼻飼或靜脈補充葡萄糖與營養(yǎng)液。治療方案應(yīng)個體化,根據(jù)每個患兒的具體情況選擇最佳方案,當血糖值低于2.6 mmol/L 應(yīng)開始增加喂食一定量的葡萄糖液,以免低血糖程度加重[8]。

    本組168 例患兒,除死亡的3 例外,治愈出院的165 例患兒的血糖均得到及時糾正,出院后隨訪未發(fā)現(xiàn)與低血糖相關(guān)的腦損傷后遺癥。提示早期發(fā)現(xiàn)低血糖的存在,積極干預(yù),盡早糾正低血糖,縮短低血糖持續(xù)時間,短期內(nèi)恢復(fù)正常血糖水平,能避免發(fā)生嚴重的腦神經(jīng)損傷,改善新生兒低血糖的遠期預(yù)后。護理干預(yù)是新生兒低血糖治療的關(guān)鍵措施,重點在于高危新生兒的識別與評估,低血糖癥狀的觀察與判斷,積極的血糖監(jiān)測,合理喂養(yǎng)和營養(yǎng)支持,預(yù)防感染及其他低血糖并發(fā)癥,加強原發(fā)疾病的綜合護理。

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    [2] 張家驤主編.新生兒急救學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:666.

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    [5] 王桂芝.基層醫(yī)院新生兒病房醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)管理[J].護理學(xué)雜志,2008,23(19) :21-22.

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