殷翠云
內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)作為一種安全有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療新技術(shù),用于早期胃癌、胃癌前病變以及胃息肉的治療,與既往使用的內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)比較,ESD一次性切除較大病灶,切除病灶的深度達(dá)到固有肌層,實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除,并且提供了準(zhǔn)確的病理分期從而預(yù)防復(fù)發(fā),降低病灶的殘留率,使術(shù)后復(fù)發(fā)率接近零[1]。我院消化內(nèi)鏡中心病房使用電子胃鏡完成ESD治療胃、食道息肉、間質(zhì)瘤、早期癌變等病變26例,取得良好效果,現(xiàn)將其臨床應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
選擇2010年1月~2011年2月本院消化內(nèi)鏡治療患者26例,其中男14例,女12例。年齡20~80歲,平均年齡56.12歲。所有病例均經(jīng)胃鏡局部組織活檢,病理檢查及采用色素內(nèi)鏡檢查及超聲微探頭進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和侵犯深度,考慮為癌前病變或早期癌者,腹部CT檢查排除區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃間質(zhì)瘤5例,食管平滑肌瘤15例,胃息肉15例,早期胃癌1例。
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對ESD治療的相關(guān)知識(shí)缺乏了解,容易心存疑慮而產(chǎn)生緊張和恐懼心理,使病情加重、手術(shù)耐受性降低。因此應(yīng)根據(jù)患者的心理需要、知識(shí)水平和承受能力對他們進(jìn)行健康宣教,耐心細(xì)致地說明手術(shù)的必要性、優(yōu)越性、手術(shù)方法及效果、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng),最好能將手術(shù)成功的病例介紹給患者,消除他們的顧慮,取得患者配合。
2.1.2 器械準(zhǔn)備 將電子胃鏡、注射針、透明帽、電極板、鉤狀刀、IT刀、高頻電刀、鈦夾、LR電凝抓鉗、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置準(zhǔn)備完畢,將胃鏡角度旋鈕置于自由位置,觀察鏡面是否清晰,并作白色平衡調(diào)節(jié)。檢查活檢鉗、照相系統(tǒng)等附件性能是否正常。治療臺(tái)備好20 ml注射器,抽好冷開水備用,準(zhǔn)備1∶10000腎上腺素美蘭鹽水備用。
2.1.3 患者準(zhǔn)備 患者至少空腹6 h以上,上午治療者,前1 d晚餐后禁食,免早餐,服用高血壓藥的患者清晨將降壓藥含服;下午檢查者,清晨可吃清淡流質(zhì),中午禁食;重癥及體征虛弱者,治療前予補(bǔ)液治療。吸煙患者禁煙1周,睡眠差的患者可給予鎮(zhèn)靜劑口服。
2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑做好術(shù)前檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肺功能等;如為重度貧血者,或有凝血功能障礙的患者,應(yīng)給予糾治后才能進(jìn)行治療。
2.1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg。青光眼、前列腺肥大或近期發(fā)生尿潴留者忌用。
2.2 術(shù)中護(hù)理及配合
2.2.1 術(shù)中監(jiān)測 監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度,因ESD操作時(shí)間較長,清醒狀態(tài)下患者難以耐受,可給予患者氣管插管,靜脈注射丙泊酚麻醉下進(jìn)行,注意防止肢體受壓引起缺血。
2.2.2 預(yù)防心動(dòng)過緩 對于出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩者,應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.25~0.5 mg,無效可重復(fù)追加1次;對血壓下降明顯者,在輸液的基礎(chǔ)上可用麻黃堿5~15 mg靜脈注射;對于嚴(yán)重低血壓者,則用多巴胺5~8 μg·Kg-1·min-1。如遇心跳驟停,則立即按心肺腦復(fù)蘇處理。
2.2.3 預(yù)防上呼吸道梗阻 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如上呼吸道梗阻者,可采用單手托下頜處理;嚴(yán)重肥胖、上呼吸道梗阻者,可置入鼻咽通氣道;個(gè)別經(jīng)上述處理仍無法緩解者,應(yīng)退出內(nèi)鏡,置入口咽通氣道或喉罩,待通氣改善后在行內(nèi)鏡治療,必要時(shí)可行氣管插管。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食2~3 d,如創(chuàng)面較大或切割較深,應(yīng)延長禁食時(shí)間,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,3 d后如無并發(fā)癥,可進(jìn)溫涼流質(zhì),第4 d進(jìn)食無渣軟食,忌過熱、過飽及辛辣、堅(jiān)硬及油膩食品,1個(gè)月后可過渡至正常飲食。
2.3.2 胃腸減壓的護(hù)理 妥善放置及固定胃管,出口處予明顯標(biāo)記,保持負(fù)壓吸引的有效性,定時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量,注意引流液是否由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅,量是否急劇增加,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血先兆。
2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 監(jiān)測血壓、脈搏,注意觀察患者有無腹脹及腹痛,如出現(xiàn)上述癥狀而無腹部壓痛及反跳痛,一般是由于腸道積氣所致,待肛門排氣后,腹脹及腹痛緩解。觀察患者情緒,注意患者有無煩躁不安、神志淡漠,有無嘔血、黑便等,一旦出現(xiàn)上述癥狀,立即匯報(bào)醫(yī)師,開通靜脈通道,快速補(bǔ)液、止血,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,備血,盡快手術(shù)。
2.3.4 心理護(hù)理 患者術(shù)后常擔(dān)心手術(shù)是否順利,是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,預(yù)后是否良好。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,及時(shí)與患者溝通,關(guān)心患者,鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂觀的情緒,及時(shí)向患者反饋病理結(jié)果,切忌對患者提出的問題隱瞞、避而不談,否則會(huì)給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。
2.4 出院指導(dǎo) 根據(jù)患者的具體情況,制訂相應(yīng)的指導(dǎo)方案,包括注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、出院服藥注意事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng),術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查,提高患者的自我防護(hù)意識(shí)。
本組行ESD術(shù)的26例患者,均完整切除局部病灶,其中3例術(shù)中創(chuàng)面少許出血,給予APC電凝止血后未見出血?;颊咝g(shù)后無出血、穿孔及其他消化道不適癥狀,痊愈出院。
消化道息肉是臨床常見的疾病,主要是指消化道黏膜隆起向腔內(nèi)突出、局限性增生而形成的腫物,有一定的癌變傾向[2]。而通過外科手術(shù)對胃癌進(jìn)行根治的僅占1/3,術(shù)后5年生存率僅為25%[3]。ESD術(shù)可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn),具有與外科手術(shù)相同的治療效果,成為治療早期消化道腫瘤的有效手段,是一種微創(chuàng)、安全、有效的內(nèi)鏡治療手段[4]。因此,對于行ESD的患者,做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理,保證手術(shù)的順利進(jìn)行,提高手術(shù)療效和安全性,以及加強(qiáng)術(shù)后飲食指導(dǎo)、病情觀察等對患者的康復(fù)同樣起著重要的作用。
[1] 郝晉雍,黃曉俊.ESD在治療早期胃癌及癌前病變中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(6):583.
[2] 王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:471-472.
[3] Gotoda T,Yanaqisawa A,Sasako M,et al.Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer:estimation with a large number of cases at two large centers[J].Gastric Cancer,2000,3(4):219-225.
[4] Conio M.Endoscopic mucosal resection[J].Gastroenterol Hepatol,2011,7(4):248-250.