病案式教學(xué)法在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中的實(shí)踐探索

李 花，危 玲，黃安華，劉建新，吳潤(rùn)秋

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)四大經(jīng)典之首，為中醫(yī)理論體系的形成奠定了基礎(chǔ)，在中醫(yī)學(xué)中占有舉足輕重的地位。但因其成書(shū)年代久遠(yuǎn)，文字古奧，義理隱晦，給后學(xué)者帶來(lái)諸多不便。要全面、深入地理解其宗旨，不僅要學(xué)習(xí)它的基本精神，還要求能適當(dāng)結(jié)合臨床靈活運(yùn)用。然而長(zhǎng)期以來(lái)，《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)普遍以課堂理論講解為主，形式枯燥，與臨床結(jié)合較少，難以體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的重要指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)也嚴(yán)重地降低了學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的興趣[1]。

結(jié)合臨床進(jìn)行病例分析的教學(xué)方法即病案式教學(xué)法，在臨床課程教學(xué)中是一個(gè)常規(guī)方法，但在《內(nèi)經(jīng)》等以理論講授為主的課程中尚較少運(yùn)用。病案式教學(xué)法采用病案為主要教學(xué)形式，圍繞病案提出問(wèn)題，學(xué)生在病案的討論中，逐步掌握中醫(yī)辨證思維方法，并提高學(xué)生的自學(xué)能力、推理能力及解決問(wèn)題的能力[2]。這種教學(xué)方法的課堂教學(xué)效果良好，學(xué)生積極思考，踴躍發(fā)言，各抒己見(jiàn)，在不斷的爭(zhēng)論中使問(wèn)題明朗，答案清晰，課堂氣氛輕松，使學(xué)生們不僅學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，還學(xué)會(huì)了相互學(xué)習(xí)、相互合作和自我表現(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)內(nèi)容幾乎涉及所有中醫(yī)學(xué)科的基本概念、知識(shí)和理論，同時(shí)包含了許多臨床病證的診療知識(shí)。這些理論內(nèi)涵深?yuàn)W抽象、晦澀難懂，很多初學(xué)者往往知其然，不知其所以然，嚴(yán)重地限制了其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性的發(fā)揮。引入病案式教學(xué)法可以一定程度上解決理論抽象難懂的問(wèn)題，使學(xué)習(xí)變得具體、生動(dòng)，增加學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)通過(guò)臨床問(wèn)題的解決，也鞏固和加深了理論知識(shí)點(diǎn)的把握。因此病案式教學(xué)法成為《內(nèi)經(jīng)》課程教學(xué)中抽象理論與具體臨床辨證有效銜接的橋梁，能夠極大地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的興趣，加深對(duì)經(jīng)典原文的理解和領(lǐng)悟。

筆者近幾年來(lái)從事《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)改革的研究，對(duì)病案式教學(xué)法在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行了實(shí)施和探索，討論如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)病案的收集整理和數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

從古代醫(yī)家的醫(yī)籍、現(xiàn)代名家的臨床著作及文獻(xiàn)雜志的臨床報(bào)導(dǎo)中進(jìn)行病案的收集，根據(jù)病案入選標(biāo)準(zhǔn)共收集了約700則運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》的理論思想或治則治法等指導(dǎo)臨床診療的相關(guān)醫(yī)案，初步建立了《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)案學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)庫(kù)。

醫(yī)案入選標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）患者診療過(guò)程記載完整（包括初診、復(fù)診及康復(fù)情況），癥狀體征及舌脈變化記載清晰詳細(xì)；（2）醫(yī)者辨證施治過(guò)程記載清晰完整；（3）醫(yī)案的理法方藥悉備；（4）醫(yī)案中明確引用了《內(nèi)經(jīng)》的原文來(lái)指導(dǎo)診療，或明確運(yùn)用了《內(nèi)經(jīng)》的某一理論指導(dǎo)診療。

詳細(xì)錄入每則醫(yī)案的出處，包括病案名，作者，書(shū)名，編者，出版社，出版時(shí)間，或雜志名，卷期號(hào)，起止頁(yè)碼。

對(duì)收集的病案進(jìn)行了整理，根據(jù)病案內(nèi)容的難易程度、是否適合課堂學(xué)習(xí)講授等條件選擇了第一批適合進(jìn)行課堂分析講解的病案約60則。將60則病案進(jìn)一步分為“課堂演示醫(yī)案”、“課堂討論醫(yī)案”、“課后學(xué)習(xí)醫(yī)案”，分別制作多媒體醫(yī)案課件用于教學(xué)。

2 教學(xué)實(shí)施

選擇了在2010級(jí)五年制本科中醫(yī)專業(yè)和2009級(jí)七年制本碩連讀的部分班級(jí)進(jìn)行試點(diǎn)，在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中引入病案式教學(xué)法，進(jìn)行了課堂互動(dòng)式討論分析和講授，采取的方式主要有以下三種：

2.1 原文與醫(yī)案結(jié)合講授

老師在講授原文時(shí)，插入與原文相關(guān)的醫(yī)案進(jìn)行講授，此方式以老師講授為主，輔以學(xué)生的交流討論，所使用的醫(yī)案為“課堂演示醫(yī)案”。

如在講授《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》“飧泄”這一病證時(shí)，配合講授金元四大家之一的張從正治療“飧泄”的醫(yī)案一則（選自《儒門(mén)事親·卷六》），使學(xué)生對(duì)“飧泄”的臨床癥狀、病因病機(jī)及診療原則有了更生動(dòng)具體的了解，從而使原文與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，加深了學(xué)生對(duì)相關(guān)原文的理解，領(lǐng)悟內(nèi)經(jīng)理論的臨床指導(dǎo)作用。

2.2 課堂醫(yī)案討論學(xué)習(xí)

每一學(xué)期分配4～6課時(shí)進(jìn)行《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)案的討論學(xué)習(xí)，每次討論1～2個(gè)醫(yī)案，占用2～3學(xué)時(shí)。討論前將學(xué)生分為若干小組，每組5～6人，先在組內(nèi)進(jìn)行醫(yī)案的病因病機(jī)及癥狀分析，并進(jìn)行初步辨證，得出辨證結(jié)果。每組由一位同學(xué)代表在課堂進(jìn)行分析陳述，老師記錄陳述內(nèi)容。各組陳述完后，最后由老師進(jìn)行總結(jié)，并帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行辨證和診療分析，導(dǎo)出正確的辨證和診療結(jié)果。

例如《素問(wèn)·熱論篇》的分析和討論，在講解完“熱病”的原文后，專門(mén)用1學(xué)時(shí)的時(shí)間進(jìn)行了“熱病”醫(yī)案的辨證學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

此種方式以學(xué)生交流討論為主，老師進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)和講解，使用的醫(yī)案為“課堂討論醫(yī)案”。這一方式不僅加深了對(duì)經(jīng)典原文的理解和認(rèn)識(shí)，更重要的是提高了學(xué)生的臨床分析和辨證能力，加強(qiáng)了對(duì)學(xué)生臨床診療思維的訓(xùn)煉，為后期的臨床課程學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在實(shí)施過(guò)程中，深受學(xué)生的喜愛(ài)和好評(píng)。

根據(jù)課堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，布置相應(yīng)的“課后學(xué)習(xí)醫(yī)案”若干則，由學(xué)生課后進(jìn)行自學(xué)，學(xué)生自學(xué)過(guò)程中，老師課后可進(jìn)行答疑解惑。同時(shí)期末學(xué)生須提交不少于500字的《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)案學(xué)習(xí)心得，由老師評(píng)分，計(jì)入平時(shí)成績(jī)。

3 反饋評(píng)價(jià)

期末在試點(diǎn)實(shí)施班級(jí)進(jìn)行了病案式教學(xué)法的評(píng)價(jià)和反饋意見(jiàn)問(wèn)卷調(diào)查，收集學(xué)生對(duì)該方法實(shí)施的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)。根據(jù)問(wèn)卷的結(jié)果，病案式教學(xué)法的實(shí)施獲得了大部分學(xué)生的肯定和支持，同學(xué)們非常喜愛(ài)這種結(jié)合臨床病案學(xué)習(xí)和討論《內(nèi)經(jīng)》理論的形式，覺(jué)得有助于同學(xué)們臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，同時(shí)也存在一定的問(wèn)題，在實(shí)施過(guò)程中需要進(jìn)行注意和調(diào)控。

3.1 教師的合理引導(dǎo)

在進(jìn)行課堂病案討論時(shí)，教師的合理引導(dǎo)非常重要，決定了病案討論課的成功與否。教師要密切關(guān)注各組的動(dòng)態(tài)，并適當(dāng)進(jìn)行點(diǎn)撥和指導(dǎo)，幫助學(xué)生導(dǎo)出正確或接近正確的結(jié)果。不能對(duì)學(xué)生聽(tīng)之任之，任由學(xué)生進(jìn)行漫無(wú)邊際的討論。在學(xué)生代表進(jìn)行陳述時(shí)，注意進(jìn)行恰到好處的引導(dǎo)，并注意規(guī)范學(xué)生的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)詞語(yǔ)的使用。在導(dǎo)出病案的診療結(jié)果時(shí)，注意不應(yīng)拘泥于學(xué)生辨證分析結(jié)果的正確與否，是否與標(biāo)準(zhǔn)答案完全一致，而應(yīng)重在訓(xùn)練學(xué)生的臨床思辨能力，讓學(xué)生熟悉臨床辨證診療的過(guò)程，增強(qiáng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的自信心和對(duì)中醫(yī)的熱愛(ài)之情。

3.2 時(shí)間的合理安排調(diào)控

進(jìn)行課堂病案的學(xué)習(xí)和討論，注意控制好時(shí)間。有時(shí)由于討論氣氛熱烈，學(xué)生興趣高漲，導(dǎo)致大幅超出預(yù)算課時(shí)，過(guò)多占用常規(guī)《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)時(shí)間，以致不能按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，或教學(xué)任務(wù)完成倉(cāng)促。故教師在實(shí)施病案式教學(xué)法時(shí)，注意每一個(gè)步驟的時(shí)間安排，控制好課堂節(jié)奏，保障其有條不紊的進(jìn)行[3]。

3.3 課堂氣氛的控制

在病案式教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)學(xué)生積極性不高，思路無(wú)法打開(kāi)，或者是學(xué)生熱烈參與討論，課堂氣氛過(guò)于激烈等極端情況。這時(shí)需要教師根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行課堂氣氛的調(diào)控，避免討論氣氛的過(guò)于熱烈或者過(guò)于沉寂。氣氛沉寂的可以采用一定的手段方法來(lái)激起學(xué)生的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性；氣氛過(guò)于熱烈的應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行控制，同時(shí)應(yīng)避免學(xué)生在討論過(guò)程中因討論熱烈而引起的口角，提醒學(xué)生注意文明討論，保持大學(xué)生應(yīng)有的禮儀和風(fēng)度。

病案式教學(xué)法在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中的運(yùn)用能夠強(qiáng)化學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的記憶、理解，活躍學(xué)生的思維，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的應(yīng)用能力，同時(shí)樹(shù)立學(xué)生臨床辨證的信心和學(xué)好中醫(yī)的信心，改變以往學(xué)生認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》重理論輕臨床的看法，切實(shí)的認(rèn)識(shí)到經(jīng)典理論對(duì)臨床辨證的指導(dǎo)作用，更重要的是，可以初步為學(xué)生建立臨床辨證思維，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

[1] 錢(qián)會(huì)南.案例式教學(xué)法在《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)中運(yùn)用的必要性[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(10)：2 169-2 170.

[2] 王雨秾,韓向東,郭晶磊."問(wèn)題"的撰寫(xiě)在PBL教學(xué)中的作用及意義[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(6)：127-128.

[3] 楊巧芳,王 濱,李永樂(lè),等.《內(nèi)經(jīng)》課程應(yīng)用案例教學(xué)法的體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(4)：645-647.