下肢慢性缺血性疾病腔內(nèi)介入治療的臨床研究

曾昭凡，肖占祥，戚悠飛

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

·論著·

下肢慢性缺血性疾病腔內(nèi)介入治療的臨床研究

曾昭凡，肖占祥，戚悠飛

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

目的探討下肢慢性缺血性疾病(動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等)血管腔內(nèi)介入治療的方法、療效及預(yù)后。方法回顧性分析我科自2009年10月以來應(yīng)用血管腔內(nèi)介入技術(shù)治療的60例下肢慢性缺血性疾病的臨床資料。治療方式主要包括球囊擴(kuò)張(PTA)或球囊擴(kuò)張+支架植入(Stent)。手術(shù)操作在介入室進(jìn)行，狹窄為主的病例以球囊擴(kuò)張為主，若擴(kuò)張后有夾層形成或不能維持?jǐn)U張效果的，則植入支架。結(jié)果60例患者中，支架植入34例(均采用自膨式支架)，21例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)，5例因?qū)Ыz導(dǎo)管無法通過病變段管腔而放棄治療?？偝晒β蕿?2%。無手術(shù)死亡病例。圍手術(shù)期無心腦血管意外、血管破例大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治療成功病例中，8例患者術(shù)前未觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，13例患者術(shù)前未觸及腘動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，7例患者術(shù)前未觸及脛后或足背動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，另有23例患者術(shù)后踝/肱指數(shù)(ABI)明顯增加，9例患者(包括手術(shù)失敗的5例)術(shù)后血運(yùn)無明顯改善，有效率為85%。結(jié)論血管腔內(nèi)介入方法治療下肢慢性缺血性疾病是一種新興、有效和安全的方法，它可與以往傳統(tǒng)的血管外科治療手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，遵循安全簡(jiǎn)單有效的原則，降低了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，減少了并發(fā)癥，并為一些治療困難，不能耐受手術(shù)的高危患者提供了治療的機(jī)會(huì)。

下肢慢性缺血；腔內(nèi)治療；臨床研究

下肢慢性缺血性疾病，即下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，是全身動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的一個(gè)表現(xiàn)形式。開始患者可能無癥狀，或者僅僅表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、麻木及輕度間歇性跛行等早期癥狀，隨著病情的發(fā)展和癥狀的加重，可能會(huì)出現(xiàn)重度間歇性跛行癥狀、靜息痛或下肢潰瘍、壞疽等。因此，此類疾病會(huì)顯著影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致部分嚴(yán)重患者截肢乃至死亡。血管腔內(nèi)成形(PTA)技術(shù)的開創(chuàng)，改變了外周動(dòng)脈狹窄/閉塞主要靠外科手術(shù)的治療狀況。特別是血管腔內(nèi)支架問世后，該技術(shù)已被認(rèn)為是治療周圍動(dòng)脈狹窄/閉塞的首選方法。以往下肢動(dòng)脈狹窄閉塞主要采用藥物保守治療或旁路手術(shù)重建血運(yùn)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和療效的提高，這一觀念在逐漸改變[1]。近年來，我科利用血管腔內(nèi)成形及支架置入技術(shù)治療下肢動(dòng)脈狹窄/閉塞患者60例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年10月至2012年4月我科收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥36例，糖尿病足20例，血栓閉塞性脈管炎4例。其中男性43例，女性17例。年齡38～87歲。其中按Fontaine分級(jí)[2]，Ⅱ期13例，Ⅲ期21例，Ⅳ期26例。

1.2 方法手術(shù)前所有入組患者下肢動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查以確診[3]。手術(shù)前后均行下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查，測(cè)量踝/肱指數(shù)(Ankle-Brachial Index，ABI)[4]。手術(shù)操作在介入室進(jìn)行，經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈，順行或逆行穿刺送入6F或7F動(dòng)脈防漏鞘管?；咀裱捍笪餮髤f(xié)作組織(TASC)指南意見以及目前國(guó)內(nèi)對(duì)于此類疾病的治療指南意見，即閉塞段管腔能順利通過導(dǎo)絲導(dǎo)管則行腔內(nèi)治療，管腔狹窄為主的病例以球囊擴(kuò)張為主，若擴(kuò)張后有夾層形成或不能維持?jǐn)U張效果，則植入支架，本組支架植入29例，均采用自膨式支架。26例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)。

1.3 藥物治療術(shù)后立即給予皮下注射低分子肝素鈣(速避林)0.4 ml q12 h或靜脈微量泵泵入肝素鈉500 U/h，同時(shí)口服抗血小板藥物(氯比格雷75 mg/d或/和阿斯匹林100 mg/d)，對(duì)于病變位于腹股溝韌帶平面以下置入支架的患者，加用口服華法林鈉，調(diào)整劑量維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右。有條件者可使用擴(kuò)血管藥物，如前列地爾、桂哌齊特、丹參酮等。

2 結(jié)果

60例患者中，支架植入34例，均采用自膨式支架，21例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)，5例因?qū)Ыz導(dǎo)管無法通過病變段管腔而放棄治療?？偝晒β蕿?2%。無手術(shù)死亡病例。圍手術(shù)期無心腦血管意外、血管破例大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。治療成功病例中，8例患者術(shù)前未觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，13例患者術(shù)前未觸及腘動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，7例患者術(shù)前未觸及脛后或足背動(dòng)脈搏動(dòng)而術(shù)后可觸及，另有23例患者術(shù)后踝/肱指數(shù)(ABI)明顯較術(shù)前增加，9例患者(包括手術(shù)失敗的5例)術(shù)后血運(yùn)無明顯改善，有效率為85%。

3 討論

常見的下肢缺血性疾病包括動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)、糖尿病足(DF)、血栓閉塞性脈管炎(TAO)等，由于社會(huì)環(huán)境變化、人口迅速老年化等因素，此類疾病的發(fā)病率逐年增加。既往常規(guī)的藥物和血管旁路手術(shù)已不能滿足臨床需求，因此探討研究治療此類疾病的新方法顯得迫在眉睫[5-6]。

隨著導(dǎo)管材料和血管內(nèi)支架等產(chǎn)品的進(jìn)步，血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)性、可重復(fù)操作性并能降低住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，目前在血管外科臨床上已得到廣泛和迅速的發(fā)展[7]。對(duì)節(jié)段性動(dòng)脈狹窄，尤其是髂動(dòng)脈，其血管腔內(nèi)治療的效果已為學(xué)者們所公認(rèn)，而對(duì)股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞是否進(jìn)行血管腔內(nèi)治療尚有爭(zhēng)議[8]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道股腘動(dòng)脈支架植入后3年的通暢率為63%～66%[9-10]。本組病例中大部分患者近期效果滿意，基本與人工血管搭橋手術(shù)相當(dāng)。

四肢血管內(nèi)支架目前常用的有球囊擴(kuò)張式支架(如Strecket或Palmaz支架)和自膨式支架(如Cordis、OptiMed或Wallstent支架)。下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療一般選用自膨式支架，對(duì)于單節(jié)段狹窄＜8 cm的病變可應(yīng)用長(zhǎng)支架一次成形，多用于收肌管部位和腘動(dòng)脈上段狹窄閉塞的治療。對(duì)于短段狹窄閉塞、局部夾層、內(nèi)膜破裂部位可以應(yīng)用短支架進(jìn)行治療。而對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段(＞8 cm)的狹窄閉塞常采用多枚支架植入，近期通暢率較好，但建議術(shù)后終身服用華法林抗凝治療，以提高遠(yuǎn)期通暢率[11-12]。

在提高下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)成功率方面，我們的體會(huì)是：(1)導(dǎo)絲能否通過病變動(dòng)脈的狹窄段是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，只要能通過，就可以考慮進(jìn)一步球囊擴(kuò)張和支架植入。(2)治療方式應(yīng)堅(jiān)持個(gè)性化原則，一般應(yīng)首先進(jìn)行球囊擴(kuò)張。球擴(kuò)應(yīng)選用恰當(dāng)?shù)那蚰铱趶?、長(zhǎng)度以及壓力和持續(xù)時(shí)間，通常髂動(dòng)脈選用直徑6～8 mm的球囊，股淺動(dòng)脈上段選用直徑5～6 mm的球囊，股淺動(dòng)脈下段選用4～5 mm的球囊。球囊的長(zhǎng)度應(yīng)盡量能夠覆蓋病變長(zhǎng)度，盡量減少擴(kuò)張次數(shù)。擴(kuò)張時(shí)盡可能使用低壓力(以球囊擴(kuò)張后形態(tài)完好為準(zhǔn))，并適當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間(一般大于1.5 min)。(3)對(duì)于擴(kuò)張后仍存在局部狹窄、出現(xiàn)夾層或動(dòng)脈內(nèi)膜翻起者，應(yīng)果斷植入支架，當(dāng)需要植入2枚以上支架時(shí)，相鄰支架應(yīng)有重疊，以增加支架的穩(wěn)定性。(4)位于股腘動(dòng)脈段的病變，支架植入可以抵近膝關(guān)節(jié)處，但不能過低，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)影響支架的遠(yuǎn)期通暢。(5)預(yù)防斑塊、血栓脫落造成遠(yuǎn)端栓塞：對(duì)狹窄較重，尤其是收肌管部位的股動(dòng)脈，可以先植入支架，再進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)于脫落的栓子和斑塊，可以采取術(shù)中導(dǎo)管溶栓、抽吸、切開取栓的方法，極個(gè)別的病例也可以試行以導(dǎo)管、導(dǎo)絲將斑塊推至遠(yuǎn)端分支血管的辦法。(6)腘動(dòng)脈關(guān)節(jié)段的病變處理應(yīng)以球囊擴(kuò)張為主，必要時(shí)植入IntroCoil彈簧支架，但中遠(yuǎn)期效果不佳，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用[13]。

腔內(nèi)治療的術(shù)后處理非常重要，術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療是提高通暢率的重要因素。長(zhǎng)期充分有效的抗凝、抗血小板、祛聚等治療是非常必要的。我們的經(jīng)驗(yàn)做法是：術(shù)后即給予皮下注射低分子肝素鈣(速避林0.4 ml q12 h)或靜脈微量泵入普通肝素鈉(500 U/h)維持APTT在80 s左右，同時(shí)口服抗血小板藥物(氯比格雷75 mg/d和阿斯匹林100 mg/d)一個(gè)月，后改為“單抗”，終身服用。對(duì)于病變位于腹股溝韌帶平面以下或植入多枚支架的患者，加用口服華法林鈉，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0左右[9，14]。

總之，腔內(nèi)治療下肢缺血性疾病是一種新興、有效和安全的方法，它可與以往傳統(tǒng)的血管外科開放手術(shù)治療手段優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，遵循安全簡(jiǎn)單有效的原則，降低了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，減少了并發(fā)癥，為一些治療困難，不能耐受手術(shù)的高?；颊咛峁┝酥委煹臋C(jī)會(huì)。

[1]Krankenberg H,Schluter M,Steinkamp HJ,et al.Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery leions up to 10 cm in length:the femoral artery stenting trial[J].Circulation,2007,116:285-292.

[2]Fontaine R,Kim M,Kieny R.“Die chirugische Behandlung der peripheren Durchblutungsst?rungen(Surgical treatment of peripheral circulation disorders)”(in German)[J].Helvetica Chirurgica Acta, 1954,21(5/6):499-533.

[3]林詩彬,張建輝,施玉森,等.彩色多普勒超聲與CT對(duì)高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄患者介入術(shù)后的療效評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23 (12):85.

[4]陳景釵,肖燕榕,郭國(guó)斌,等.彩超對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(7):106-107.

[5]管珩,劉志民,李光偉,等.50歲以上糖尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87:23-27.

[6]Hirsch AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,et al.ACC/AHA 2005 practice guidelinese for the management of patients with peripheral arterial disease[J].Circulation,2006,113:463-654.

[7]劉昌偉,葉煒.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的規(guī)范化治療探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院報(bào),2007,29:12-15.

[8]劉昌偉,管珩,李擁軍,等.術(shù)中髂動(dòng)脈支架結(jié)合股腘動(dòng)脈旁路術(shù)治療多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥[J].中華外科雜志,2001,39:29-31.

[9]Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-society consensus for the managerment of peripheral arterial disease(TASCⅡ)[J].J Vasc surg,2007,45(suppl):5-67.

[10]Hertzer NR,Beven EG,Young JR,et al.Coronary artery disease in peripheral vascular patients:A classification of 1000 coronary angiongrams and results of surgical management[J].Ann Surg,2003, 199:223-233.

[11]吳慶華.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)和介入適應(yīng)證的選擇[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(2):97-99.

[12]羅小云,吳慶華,陳忠.動(dòng)脈硬化化性主髂動(dòng)脈閉塞癥血管重建的術(shù)式選擇[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,21:102-104.

[13]吳慶華.重視血管外科并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,20(9):547.

[14]Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angiopasty versus implantation of nitiol stents in the superficial femoral artery[J].N Eng1 J Med,2006,354:1879-1888.

Clinical research of endovascular therapy to chronic lower limbs ischemic diseases.

ZENG Zhao-fan,XIAO Zhan-xiang,QI You-fei.Department of Vascular Surgery,the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the methods,efficacy,prognosis of endovascular therapy in the treatment of the chronic lower limbs ischemic diseases,such as atherosclerosis block disease,diabetes foot and thromboangiitis obliterans.MethodsThe clinical data of 60 patients of chronic lower limbs of ischemic diseases treated with endovascular therapy from October 2009 was retrospectively analyzed.Treatments mainly included PTA balloon dilation or expansion balloon expansion combined with stents.All surgical procedures were performed in the Radiation Intervention Room.For patients mainly with narrow,PTA balloon dilation is given priority to,for those with interlayer after expansion,stent is performed.ResultsOf the 60 patients,34 underwent stent,21 underwent PTA balloon dilation,5 give up treatment due to the filar guide catheter can not get through the lumen.The total success rate was 92%,and no patients died during operation.In the perioperative period,no severe complications were found,such as cerebrovascular accidents,hemorrhage.Among the successful cases,in 8 patients,the femoral arterial pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.In 13 patients,the popliteal pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.In 7 patients,the posterior tibial or foot back pulses could not reach preoperatively and became palpable postoperatively.23 patients had the ankle/humerus(ABI)indexes significantly increased preoperatively,and 9 patients(including 5 failed cases)had no obvious improvement in postoperative blood supply.The totaleffective rate was 85%.ConclusionEndovascular therapy is a new,effective and safe method for treating chronic lower limbs in ischemic diseases,which follows reduces the complexity and difficulty of the operation,lowers the incidence of complications,and provides treatment for high risk patients can not tolerate the surgery.

Chronic lower limbs ischemic diseases;Endovascular therapy;Clinical research

R658.3

A

1003—6350(2013)01—0037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0015

2012-05-18)

曾昭凡。E-mail：zengzhaofan888@163.com