表現(xiàn)為同側(cè)周?chē)悦姘c和中樞性肢體癱瘓的急性腦梗死1例

姜國(guó)林

臨床上極為常見(jiàn)的周?chē)悦姘c和中樞性面癱，較容易鑒別，但因急性腦梗死出現(xiàn)的同側(cè)周?chē)悦姘c和中樞性肢體癱瘓則極為少見(jiàn)，若不仔細(xì)觀察和分析，很容易混淆，從而導(dǎo)致誤診、誤治，近來(lái)，筆者發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)典型的同側(cè)周?chē)悦姘c和中樞性肢體癱瘓急性腦梗死患者，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，84歲。因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜3 d于2011年3月5日入院。3 d前患者無(wú)明顯誘因，于安靜中突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、口角歪斜。家人發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，口角右歪，說(shuō)話漏風(fēng)，進(jìn)食漏食，左眼瞼下垂。行走時(shí)左下肢拖曳，左上肢無(wú)力，在院外按左側(cè)周?chē)悦姘c予以相應(yīng)治療無(wú)改善。于我院急診：血壓140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左側(cè)額文淺，左側(cè)鼻唇溝變淺。左上肢肌力Ⅳ-級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)。左側(cè)病理征陽(yáng)性。頭顱CT：兩側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性梗死灶。予以抗血小板等治療后，擬“腦梗死”收住院。20年前患者曾出現(xiàn)“左側(cè)面癱”，經(jīng)治療后痊愈。

入院查體：體溫 37℃，脈搏 80次/min，血壓 160/100 mm Hg，呼吸20次/min。神志清楚，對(duì)答切題，口齒含糊，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，左側(cè)額紋變淺近消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，左側(cè)鼓腮不能，左眼閉目不能，閉眼時(shí)露白2 mm。伸舌輕微左偏。余顱神經(jīng)無(wú)異常。左上肢肌力Ⅳ-級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)。左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，左側(cè)病理征陽(yáng)性。右側(cè)肢體正常。腦膜刺激征陰性。心肺正常。腹部無(wú)異常。

入院后輔助檢查及診斷治療經(jīng)過(guò)：入院后完善常規(guī)及相關(guān)檢查，血尿便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、血沉、超敏C-反應(yīng)蛋白、血栓素、血流變、心肌缺血標(biāo)志物指標(biāo)等各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。心電圖：竇性心律。TCD：腦動(dòng)脈硬化，基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈、雙側(cè)大腦頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足。胸部CT：兩肺間質(zhì)性炎癥，心臟增大。超聲心動(dòng)圖：左房增大。腹部B超：正常。腦電圖正常。頭部MRI：右側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)影，T1W1為低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DW1呈明顯高信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯移位，提示上述部位急性梗死灶。入院后擬急性腦梗死予以阿司匹林、尼莫地平等抗血小板及改善神經(jīng)功能等治療，后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

周?chē)悦姘c和中樞性面癱是臨床上極為常見(jiàn)的疾病，非常容易鑒別。但因急性腦梗死出現(xiàn)同側(cè)周?chē)悦姘c和中樞性肢體癱瘓的現(xiàn)象卻少見(jiàn)，若不仔細(xì)觀察和分析，很容易混淆，從而導(dǎo)致誤診、誤治。有研究指出：周?chē)悦姘c的上、下部是均等的癱瘓，而中樞性面癱則下部較上部癱瘓重，即便中樞性面癱表現(xiàn)不典型時(shí)，一般都有同側(cè)的舌與肢體輕度不同的癱瘓［1］。對(duì)于周?chē)悦姘c者，應(yīng)查明原因，除常見(jiàn)的面神經(jīng)炎，顱內(nèi)的病變也會(huì)出現(xiàn)不完全性、完全性周?chē)悦姘c的多種復(fù)雜表現(xiàn)。楊鳳民等［2］報(bào)道，中腦卒中致同側(cè)不完全性周?chē)悦姘c5例;金鳳艷等［3］報(bào)道：橋腦髓內(nèi)缺血導(dǎo)致單純周?chē)悦姘c。

而橋腦梗死是腦干梗死中最多見(jiàn)的梗死病變，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有交叉體征者多被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，但非典型橋腦梗死可表現(xiàn)為中樞性面癱、偏身運(yùn)動(dòng)障礙者等酷似大腦半球病變的體征，常被定位于大腦半球［4］，此時(shí)，MRI對(duì)診斷橋腦梗死有獨(dú)特的優(yōu)越性。

另有報(bào)道：1例左側(cè)額中回梗死出現(xiàn)右側(cè)中樞性面癱和右側(cè)中樞性肢體癱瘓［5］。早前通常認(rèn)為支配面上部肌肉(額肌、皺眉肌及眼輪匝肌)的經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配面下部肌肉(頰肌、口輪匝肌等)的神經(jīng)元僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，因此，一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致的對(duì)側(cè)中樞性面癱只表現(xiàn)為面下部肌肉的癱瘓，而不累及面上部［6］。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)：面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，而部分患者主要受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，當(dāng)對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面上部輕癱，面下部完全癱 ，面上、下部癱瘓不均等［1］。

筆者注意到，本文患者閉目時(shí)出現(xiàn)鞏膜露白現(xiàn)象，與Bells麻痹極其相似，但仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，該患者閉目乏力較周?chē)悦姘c患者輕，同時(shí)較完全中樞性面癱的乏力重。對(duì)于面癱患者，現(xiàn)今研究指出：可用面癱常用量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其量表的種類較多，最常用的是House--Brackmann量表，通常聯(lián)合應(yīng)用兩種以上的量表更能獲得滿意的效果，例如：用力時(shí)眼能完全閉攏級(jí)和用力時(shí)口部運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱級(jí)可以同時(shí)存［7］。對(duì)于面癱患者，可試用上述量表以輔助其評(píng)價(jià)。

總之，在急性腦梗死出現(xiàn)同側(cè)周?chē)悦姘c和中樞性肢體癱瘓的情況下，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析，確定周?chē)悦姘c是獨(dú)立于腦梗死或是腦梗死所致是非常重要的，因?yàn)閮烧叩闹委熢瓌t不同，預(yù)后則大相徑庭。

1 馬奎云，孫孝先主編.神經(jīng)系統(tǒng)疾病誤診學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.556.

2 楊鳳民，馬玉杰，宮旭海，等.中腦卒中致同側(cè)不完全性周?chē)悦姘c5例.現(xiàn)代診斷與治療，2002，13：121.

3 金鳳艷，張?zhí)炝?橋腦髓內(nèi)缺血所致無(wú)其他腦干體征的單純周?chē)悦姘c1 例.廣東醫(yī)學(xué)，2008，23：779.

4 Yoo SD，Kim DH，Jeong YS，et al.Atypical supernumerary phantom limb and phantom limb pain in two patients with pontine hemorrhage.JKorean Med Sci，2011，26：844-847.

5 蔡宗堯，劉文于，新華等主編.磁共振成像讀片指南.第1版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006.101.

6 Nelson JR.Facial paralysis of central nervous system origin.Otolaryngol Clin North Am，1974，7：411-424.

7 季潔，李妍，李桂平.評(píng)價(jià)面癱常用量表分析.上海針灸雜志，2009，28：421.