深入推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理面臨的困境與對策研究

王偉 劉永紅 高日 王宜民 田學卒

推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務均等化的工作基礎，有利于加強農(nóng)村衛(wèi)生機構建設、管理與服務。具體內(nèi)容是在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面進行規(guī)范管理［1］。在一體化管理中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受衛(wèi)生行政部門委托，在做好公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病診療等綜合服務的同時，承擔對村衛(wèi)生室的管理和指導職能。一體化管理在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中發(fā)揮過積極作用，但過去因為依靠行政干預而非鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿，缺乏公共財政支持和利益約束，經(jīng)歷過幾起幾落未能得到鞏固與發(fā)展。新醫(yī)改實施以來，隨著政府對公共衛(wèi)生領域投入的增加，逐步具備了推行一體化管理的物質(zhì)基礎和條件。

1 一體化管理存在的主要問題及原因

一體化管理雖然整體進展順利，但還存在一些需要解決的問題。筆者認為這些問題主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制和鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、身份及養(yǎng)老等四個方面。

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制不完善:主要表現(xiàn)為新的運行機制剛剛建立，醫(yī)改政策不完善，不配套。如個別地區(qū)財政補償存在不及時、不足額、不到位現(xiàn)象;收入雖然有了政策保障，但工資標準和績效工資比例較低，未能拉開收入分配檔次，影響工作人員特別是技術骨干的積極性;公共衛(wèi)生服務均等化和基本藥物制度增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和服務工作任務，對現(xiàn)有的編制政策和人員結構提出了新的要求;人員素質(zhì)不高、服務能力不強等長期存在的制約因素，都會削弱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一體化管理中的主體作用，影響對村衛(wèi)生室的管理、指導、監(jiān)督、考核。1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入下降明顯:收入問題是影響一體化管理的重要因素。據(jù)調(diào)查，醫(yī)改前我省鄉(xiāng)村醫(yī)生自主經(jīng)營性收入每年大多在3 萬元以上，其中90%以上為藥品收入。實行一體化管理和基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要來自于各項政府補助，服務人口數(shù)量直接影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平。國家要求按服務人口的1/‰配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，我省如果執(zhí)行國家這一配備標準，測算每鄉(xiāng)村醫(yī)生各項補助約2.8 ～3 萬元，已接近醫(yī)改前收入。而事實上我省在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生近10 萬，農(nóng)村居民5 300 萬，平均每鄉(xiāng)村醫(yī)生服務500 多人，即使政府各項補助全部到位，合計不會超過2 萬元，與醫(yī)改前收入差距較大。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇受到身份限制:鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的重要力量，在農(nóng)村防病、治病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理中發(fā)揮著重要的作用，為維護農(nóng)民健康做出了突出貢獻。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，鄉(xiāng)村醫(yī)生已從過去的“半農(nóng)半醫(yī)”轉型為全職醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”角色的定位逐漸明晰［2］，他們的職業(yè)從技術能力、工作強度和行業(yè)風險已不同于一般農(nóng)民，但由于身份限制，享受不到與職業(yè)相適應的待遇，他們不能參加事業(yè)單位人員招聘，不能在公立醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，不能享受國家為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術人員制定的醫(yī)師資格考試優(yōu)惠政策。

1.4 養(yǎng)老制度難以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生需求:我省注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生12 萬人，其中在崗執(zhí)業(yè)的近10 萬，總量多，學歷低，年齡大是這支隊伍的顯著特點。這與缺乏退出機制有一定關系，但養(yǎng)老保障不能滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生需要是造成鄉(xiāng)村隊伍“高齡”和“擁擠”的主要原因。按照政策規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老除新農(nóng)保外別無選擇，但由于保障水平低，鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)收入遠高于歇業(yè)以后的收入，鄉(xiāng)村醫(yī)生情愿擠在一起爭飯吃，也不愿放棄工作崗位。

2 對策建議

2.1 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制一是進一步加強醫(yī)改督查力度，建立醫(yī)改通報制度、約談制度，保證各級政府及時、足額落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償政策;二是提高工資標準和績效工資比例。緊密結合國務院和河北省關于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位和其他事業(yè)單位實施績效工資的最新政策，積極穩(wěn)妥地推進激勵制度的建設［3］?？h(市)政府也要按照醫(yī)改工作要求，通過“?？偭浚嶙兞俊痹瓌t，提高績效工資比例，讓技術骨干的勞動價值得到充分體現(xiàn);三是適當增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作需要;四是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隊伍建設和服務能力建設，在落實衛(wèi)生支農(nóng)、崗位培訓工作制度的基礎上，對高校畢業(yè)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術骨干在工資、福利、晉升甚至住房方面給予更多的政策優(yōu)惠。

2.2 實施村衛(wèi)生室所有制改革改革開放后，鄉(xiāng)村醫(yī)生個人舉辦村衛(wèi)生室占據(jù)了主導地位。近年來，國家逐漸加大了村衛(wèi)生室支持力度，中央財政和省財政安排了村衛(wèi)生室建設項目，配備了基本醫(yī)療設備，實施村衛(wèi)生室所有制改革的時機基本成熟。建議把村衛(wèi)生室納入公共財政管理，由政府出資建設或回購。新建村衛(wèi)生室與村民委員會、黨員活動室等公共活動場所集中建設，房屋資產(chǎn)歸國有或集體所有，產(chǎn)權獨立。政府要在村衛(wèi)生室用地、用水、用電方面給予必要的政策和資金支持，鄉(xiāng)村醫(yī)生實行聘用制。

2.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生補助水平村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后，確保村衛(wèi)生室3 個補償渠道并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展逐步提高補助標準:一是把鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠承擔的公共衛(wèi)生服務盡量下放到村級，使鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔40%以上的工作任務并劃撥相應服務經(jīng)費。二是落實一般診療費政策，適當提高村衛(wèi)生室門診補償比例，引導參合農(nóng)民更多利用村衛(wèi)生室門診服務。三是適當提高藥品零差率銷售補助。結合推行國家基本藥物制度，加大對衛(wèi)生室的財政投入，參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償政策，由政府給予相應補助，促使其轉換“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運行機制［4］。對于服務年限長和在偏遠、條件艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生還要進一步提高補助水平。

2.4 為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供上升通道建議以先行試點、逐步推行的方式，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編問題突出而短期內(nèi)得不到解決的縣，制定政策把獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，或允許鄉(xiāng)村醫(yī)生參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員招聘考試，使鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題先在部分地區(qū)取得突破，待條件成熟后推廣;建議在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)試點收編村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構或醫(yī)療服務點，把按程序招聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入事業(yè)單位編制，實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化，徹底解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

2.5 在完善養(yǎng)老政策的基礎上建立高齡退入機制建議采取多種方式建立與鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)特點和收入水平相適應的養(yǎng)老保障制度:對一般鄉(xiāng)村醫(yī)生采取政府給予適當補助的方式，支持其參加新農(nóng)保并合理選擇參保檔次;已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以納入城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保障范圍;過去連續(xù)從業(yè)超過30 年，現(xiàn)已歇業(yè)的老鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參保并由政府給予適當養(yǎng)老補貼。在完善養(yǎng)老政策的基礎上建立鄉(xiāng)村醫(yī)生高齡退入機制，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的新老交替和技術提升。

兩年來，河北省一些地區(qū)積極推行農(nóng)村衛(wèi)生機構管理體制的改革，開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的嘗試，成效明顯。一是明確了村衛(wèi)生室發(fā)展方向。村衛(wèi)生室從個人舉辦轉為集體舉辦，從營利機構轉為非營利機構，為醫(yī)療服務回歸公益性奠定了工作基礎和發(fā)展方向;二是理順了工作關系。鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，從競爭對手變成合作伙伴，緩解了收入和分配上的矛盾與沖突;三是提高了管理水平。實行一體化以后，衛(wèi)生行政部門對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理從“面”到“線”，降低了成本，提高了效率，保證了基層醫(yī)改順利推進和政令暢通;四是搭建了公共財政投入平臺。一體化管理整合優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生資源，為爭取公共財政支持，進一步加強村衛(wèi)生室標準化建設、信息化建設創(chuàng)造了條件;五是規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務。通過一體化管理工作機制加強了鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生購藥、服務、收費得到初步規(guī)范。

1 衛(wèi)生部辦公廳.關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48 號).北京:衛(wèi)生部，2010-04-07.

2 衛(wèi)生部.深化醫(yī)改需更多“探路者”:張茅要求基層單位在5 個問題上著力.北京:衛(wèi)生部.2010.

3 國務院辦公廳.國務院常務會議決定事業(yè)單位績效工資分三步實施.北京:國務院辦公廳，2009.

4 郝模，姚樹坤，王小寧，等.鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理政策研究和實踐概述.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17:133-138.