粘連性腸梗阻的手術治療時機

屠義梅 張乃臣

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，多見于有腹部手術史的患者，大多數粘連性腸梗阻經保守治療可緩解，但仍有10%～25%的單純性腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，一旦出現(xiàn)腸壞死，病死率可達4.5%～30%［1］。手術治療應選擇在發(fā)生絞窄性腸梗阻之前，目前臨床上缺乏判斷有無腸壞死或有壞死傾向的檢查或標準，把握合適的手術時機成為影響患者預后的關鍵。本文對我院358 例粘連性腸梗阻病例資料進行回顧性分析，對粘連性腸梗阻手術時機的選擇進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2005 年6 月至2012 年6 月收治的粘連性腸梗阻患者358 例，男198 例，女160 例;平均年齡48.6歲。大部分患者有腹部手術史，其中闌尾切除術后40 例，胃腸穿孔修補術后84 例，胃大部切除術后65 例，小腸部分切除術后16 例，膽囊切除術后74 例，脾臟切除術后26 例，盆腔手術后30 例，闌尾膿腫致腸粘連3 例，克羅恩病致腸粘連2 例，腸結核致腸粘連2 例，腸套疊2 例，其他14 例。多次反復發(fā)生腸梗阻者有7 例。

1.2 診斷標準 腸梗阻診斷符合以下標準［1］:(1)既往有腹部手術、炎癥或外傷史;(2)有腸梗阻的一般癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便;(3)腹部X 線平片、B 超、CT 檢查示可見氣液平面或腸腔積氣積液。

1.3 治療方法358 例粘連性腸梗阻患者中272 例經禁飲食、胃腸減壓、預防感染、抑酸、抑制消化液分泌、糾正電解質紊亂等治療后癥狀緩解。86 例手術患者中52 例早期有典型的腸絞窄征象，經積極術前準備后行手術治療，34 例無腸絞窄征象患者經保守治療1 ～5 d 后癥狀不緩解或逐漸加重后中轉手術治療，其中有9 例行腹腔鏡手術。手術方式:腸粘連松解術53例，腸扭轉復位術15 例，腸切除吻合術13 例，腸短路手術3例，內疝復位術2 例。

2 結果

本組治愈、好轉355 例，死亡3 例，術后發(fā)生肺部感染6例，切口感染7 例，腸瘺2 例，腹腔感染5 例。3 例死亡，其中1例為發(fā)生腸瘺致嚴重的水電解質紊亂、酸堿失衡而死亡，1 例因感染性休克合并多臟器功能衰竭而死亡，另外1 例因肺部感染而死亡。

3 討論

粘連性腸梗阻是一種全身性疾病，病理生理處于不斷地變化過程中，隨著腸腔積氣積液的不斷增加，腸腔壓力逐漸升高，出現(xiàn)細菌移位、腸管血運障礙，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。出現(xiàn)以下征象應考慮絞窄性腸梗阻［1］:(1)腹痛發(fā)作急驟:起初為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進。有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。(2)病情發(fā)展迅速:早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。(3)有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈搏增快、白細胞計數增高。(4)腹脹不對稱:腹部有局限隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸襻)。(5)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。(6)經積極非手術治療而癥狀體征無明顯改善。(7)腹部X 線檢查見孤立、突出脹大的腸襻、不因時間而改變位置，或有假性腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

本組急診手術的52 例粘連性腸梗阻患者，均有典型的絞窄性腸梗阻征象，經積極術前準備后行手術治療，手術探查無陰性結果，其中2 例發(fā)生腸壞死，1 例為小腸扭轉致部分腸段壞死，行腸切除吻合術，術后出現(xiàn)短腸綜合征;另1 例為老年腸套疊，探查時發(fā)現(xiàn)套疊的回腸已壞死，行腸切除吻合術，術后出現(xiàn)腹腔殘余感染，術后0.5 年患者再次發(fā)生粘連性腸梗阻，給予腸粘連松解術，1 年后再次復發(fā)，予非手術治療好轉。由此可見，粘連性腸梗阻患者一旦錯過最佳手術時機，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至造成嚴重后果，后期治療將很被動，預后差。

本組34 例經保守治療1 ～5 d 后癥狀不緩解或逐漸加重或不能排除絞窄性腸梗阻而行中轉手術。術前已出現(xiàn)腹膜炎體征的有3 例，其中2 例發(fā)生腸壞死，予腸切除吻合術，另外1 例術中發(fā)現(xiàn)腸管血運差，經溫鹽水紗布熱敷后血運好轉而保留。此3 例患者腸管發(fā)生壞死或血運差均因延誤手術時機所致。另4 例患者術前并無劇烈腹痛和腹膜炎體征，術中探查發(fā)現(xiàn)已發(fā)生腸壞死。Sarr 等［2］認為即使有經驗的外科醫(yī)生，術前診斷為單純性腸梗阻的患者仍有31%術中證實為絞窄性腸梗阻。發(fā)生腸壞死的6 例患者保守治療時間均超過48 h，因此，粘連性腸梗阻保守治療24 ～48 h 后癥狀不緩解，腸壞死傾向增大，即使癥狀無明顯加重，也應手術治療［3，4］。保守治療雖對大多數患者有效，但對部分最終需要手術治療的患者來說延誤了手術時機，增加了術后的并發(fā)癥及病死率［5］。

3 例死亡患者，1 例為未控制的糖尿病患者，術后發(fā)生腸瘺，發(fā)現(xiàn)較晚，后期出現(xiàn)嚴重的水電解質紊亂、酸堿失衡而死亡。1 例為老年患者合并有嚴重的冠心病、腦梗死，非手術治療5 d 后手術，術中發(fā)現(xiàn)長段腸壞死并穿孔，術后出現(xiàn)感染性休克，最后因多臟器功能衰竭而死亡，另外1 例老年患者既往有嚴重的慢性支氣管炎，術后跌倒致右股骨頸骨折，長期臥床，最終因肺部感染而死亡。老年患者機體反應較差，多伴有全身性疾病，發(fā)生腸絞窄后癥狀、體征往往不典型，保守治療觀察期需相應縮短，只要無手術禁忌證，做好圍手術期的處理，盡早行手術治療。

本組7 例患者因反復多次發(fā)生粘連性腸梗阻，嚴重影響生活，雖經保守治療后癥狀能緩解，但很快反復，我們也積極行手術治療，術中證實為部分腸管狹窄，術后隨訪1 例復發(fā)。

本組9 例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡治療，術前腹脹均不明顯，梗阻原因考慮束帶粘連壓迫或腸扭轉所致，無手術禁忌，術中均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，術后腸道功能恢復快，隨訪無復發(fā)病例。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻較傳統(tǒng)手術具有腹壁損傷小、腹腔干擾少、術后并發(fā)癥少、恢復快且復發(fā)率低等優(yōu)點，是一種值得推廣的治療手段，但明顯腹脹者進腹過程難、手術操作視野空間小、腸粘連高度緊密者腹腔鏡下難以松解，目前仍有一定的手術適應癥，需嚴格篩選患者，不能盲目行腹腔鏡手術［6，7］。

1 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等主編.外科學.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.454.

2 Sarr MG，Bulkley GB，Zuidema GD.Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability.Am J Surg，183，145:176-182.

3 李茂良.粘連性腸梗阻手術治療方法的探討.中國實用醫(yī)藥，2011，6:78-79.

4 陳育民，黃俊偉.32 例粘連性腸梗阻手術時機的選擇及治療體會.中外醫(yī)療，2009，22:72.

5 Zielinski MD，Eiken PW，Bannon MP.Small bowel obstruction-who needs an operation?A multivariate prediction model.World J Surg，2010，34:910-919.

6 陳胤，吳國慶，穆宇，等.腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻30 例臨床體會.中華普外科手術學雜志，2011，5:102-103.

7 呂云福.急性腸梗阻的診治進展.中華普外科手術學雜志，2011，5:348-351.