經(jīng)皮腎鏡治療重癥胰腺炎患者術(shù)后應(yīng)用三腔負(fù)壓引流管的護(hù)理

李喆雯 燕菊萍 段 鑫

李喆雯:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

感染是重癥急性胰腺炎最嚴(yán)重的中晚期并發(fā)癥，需進(jìn)行及時(shí)充分的引流［1，2］。傳統(tǒng)外科多采用開腹壞死灶清除和置管引流術(shù)治療，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且單次手術(shù)和被動(dòng)引流常難以達(dá)到徹底清除壞死組織和通暢引流目的，而反復(fù)手術(shù)勢必造成患者創(chuàng)傷太大而難以承受，增加并發(fā)癥發(fā)生率［3，4］。經(jīng)皮腎鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后三腔負(fù)壓引流管持續(xù)沖洗及主動(dòng)引流創(chuàng)傷小、引流效果好，可明顯改善患者預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年1月我院經(jīng)皮腎鏡治療重癥胰腺炎術(shù)后應(yīng)用三腔負(fù)壓引流管的患者10例。其中男7例，女3例。平均年齡47 歲。膽源性胰腺炎7例，酒精性3例。從胰腺炎發(fā)作到我院首次進(jìn)行腹膜后經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除及置入三腔負(fù)壓引流管時(shí)間平均為2～6 周。全部患者均治愈出院，其中最長住院92 d，最短住院日為47 d。平均住院時(shí)間63 d。

1.2 治療方法 患者入院后先給予禁食水胃腸減壓、抑制胰腺分泌及胃腸外營養(yǎng)支持治療，同時(shí)予以多器官功能監(jiān)測及支持。對于急性液體積聚導(dǎo)致腹壓升高的患者，可先在CT 引導(dǎo)下經(jīng)腹或腹膜后途徑穿刺置管引流減壓，留置中心靜脈穿刺導(dǎo)管持續(xù)引流。2～6 周患者度過急性反應(yīng)期，復(fù)查CT 證實(shí)有胰腺壞死合并感染性積液，且有血象升高、發(fā)熱等感染證據(jù)時(shí)，可行經(jīng)皮腎鏡下壞死組織清除術(shù)。術(shù)前先在CT 定位下進(jìn)行腹膜后途徑的穿刺置入導(dǎo)絲導(dǎo)管，確定目標(biāo)病灶部位和性質(zhì)，然后患者進(jìn)入手術(shù)室在全身麻醉下，切開穿刺部位皮膚，在導(dǎo)絲導(dǎo)管引下利用腹腔鏡Trocar 擴(kuò)張竇道，經(jīng)皮腎鏡清除膿腔及壞死組織。術(shù)畢醫(yī)師順Trocar放置26F 三腔負(fù)壓引流管1 根用于沖洗引流，予以雙重固定。術(shù)后引流管持續(xù)沖洗并行負(fù)壓引流，置管沖洗引流10 d 復(fù)查CT，對比了解引流管周圍積液及壞死組織脫落情況，必要時(shí)可擇期再次行經(jīng)皮腎鏡下的壞死組織清除術(shù)及再次置管引流。如患者一般情況改善，CT 提示無明顯感染性積液，膿腔塌陷，沖洗液清亮，引流液淀粉酶正常，可考慮逐步拔除三腔引流管。本組4例患者2 次手術(shù)，6例進(jìn)行1 次手術(shù)，10例患者共留置14 根引流管。

2 護(hù) 理

2.1 引流管設(shè)計(jì) 三腔負(fù)壓引流管分為負(fù)壓引流腔(主腔即內(nèi)腔)接負(fù)壓吸引瓶，進(jìn)氣腔(外腔)連輸液器的無菌排氣管，以濾過空氣，進(jìn)水沖洗腔(外腔)接無菌生理鹽水沖洗。引流管變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，可明顯改善引流效果。設(shè)計(jì)的進(jìn)氣腔使外界空氣通過無菌過濾膜進(jìn)入到引流管外腔，避免了因腔內(nèi)負(fù)壓過大導(dǎo)致壞死組織吸附而堵塞側(cè)孔。進(jìn)氣腔設(shè)計(jì)使得引流區(qū)域形成壓力梯度，即遠(yuǎn)離引流管區(qū)域負(fù)壓低甚至為零;靠近引流管中心區(qū)域的負(fù)壓則逐級升高，只有具有流動(dòng)性的分泌物和游離的壞死脫落組織才能被選擇性引流，而正常肉芽組織則不會(huì)被強(qiáng)大的負(fù)壓吸附，因此能保持引流通暢。

2.2 引流管管理

2.2.1 評估風(fēng)險(xiǎn)，粘貼標(biāo)識(shí) 為患者置入三腔引流管后及時(shí)評估全身及局部情況，填寫“防管道滑脫評估及措施落實(shí)表”，其中包括管道種類、患者意識(shí)、防范措施等，并在床頭插入專制的紅底黑字的“防脫管”警示卡，同時(shí)對患者及其家屬做好宣教，強(qiáng)調(diào)管道留置的重要性與意義，講解置管期間的注意事項(xiàng)及配合事宜，下發(fā)“管道維護(hù)溫馨提示單”。此外由于三腔負(fù)壓引流管進(jìn)出口多，連接較為復(fù)雜，為避免混淆，在沖洗管腔、進(jìn)氣管腔末端粘貼綠標(biāo)識(shí)，引流管腔末端粘貼紅標(biāo)識(shí)，并注明管道類別、置管時(shí)間，在管道進(jìn)入體腔處做好黑色標(biāo)記，以了解置入的深淺度。

2.2.2 穩(wěn)妥固定，勤于整理 由于三腔引流管管徑較粗、持續(xù)沖洗需絕對臥床，患者舒適度較差，會(huì)出現(xiàn)不耐受而發(fā)生非計(jì)劃性拔管。故置管后醫(yī)師用縫線將管腔固定于皮膚上，護(hù)士再選用防過敏粘性強(qiáng)的3 M 膠布交叉螺旋固定于側(cè)后腹壁，每日晨間、午后、晚間護(hù)理時(shí)護(hù)士規(guī)范整理引流管連接管，如沖洗裝置、負(fù)壓瓶放置的位置等，盡量將各裝置、容器放置在患者同一側(cè)，便于觀察，同時(shí)預(yù)留足夠長度，避免活動(dòng)時(shí)牽扯而滑脫。對于術(shù)后個(gè)別躁動(dòng)、不配合的患者，正確使用約束帶，必要時(shí)通知醫(yī)師使用鎮(zhèn)靜劑，以保證管道固定穩(wěn)妥。

2.2.3 加強(qiáng)巡視，及時(shí)調(diào)整 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后取半臥位，每小時(shí)巡視三腔管沖洗引流狀況，巡視內(nèi)容包括:(1)引流液性狀。(2)吸引管聲音，正常的吸引聲是混有沖洗液流水聲，如管道中發(fā)出鳴笛般細(xì)而尖的聲響，則應(yīng)考慮吸引管有異物堵塞導(dǎo)致狹窄，如聽不到吸引聲，則說明吸引管已完全堵塞。(3)沖洗管入量與引流管出量對比，出量應(yīng)大于入量。(4)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引值，過低會(huì)喪失吸力，過高則需考慮有無堵塞。(5)引流管周圍有無滲漏，患者臥位改變時(shí)有無折管等。(6)引流管位置及固定是否穩(wěn)妥。以上項(xiàng)目均用符號(hào)填寫注明在?？乒艿姥惨晢紊希阌诮唤舆B續(xù)管理。早期引流液以膿性為主，伴有分泌物的沖洗引流液證明沖洗引流效果良好，應(yīng)予以保持。如術(shù)后早期就出現(xiàn)分泌物少，引流液清亮應(yīng)懷疑是否有側(cè)孔堵塞，需及時(shí)通知醫(yī)師。壞死的纖維結(jié)締組織脫落常為側(cè)孔堵塞的原因，此時(shí)可將引流管內(nèi)芯拔出，進(jìn)行沖洗無菌處理后再置入外套管或?qū)⑼馓坠茉晦D(zhuǎn)動(dòng)，就可以很好的解決引流不暢的問題。尤其需要注意的是，如果引流液內(nèi)含有鮮紅色分泌物，應(yīng)警惕消化酶腐蝕大血管出現(xiàn)的腹膜后出血。出血是胰腺壞死組織清除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，通知醫(yī)師共同進(jìn)行處理。

2.2.4 持續(xù)沖洗，保證有效引流 創(chuàng)面的持續(xù)沖洗是保證引流通暢的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行持續(xù)沖洗，沖洗液選擇無菌生理鹽水，常規(guī)3000 ml/d，每4 h評估1 次出入量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)入量大于出量時(shí)，可能吸引不暢，需及時(shí)關(guān)閉沖洗管，防止更多沖洗液進(jìn)入腹腔內(nèi)，再查找原因，通知醫(yī)師處理，確保引流有效。沖洗液滴速一般維持在30～40 滴/min，如觀察到分泌物黏稠度高，絮狀分泌物較多，可加快沖洗輸液速度甚至改用注射器推注，直至絮狀物排出?；颊咭话憬?jīng)10 d 持續(xù)沖洗引流后復(fù)查CT，如膿腔縮小、可減少每日沖洗量或改為間斷沖洗，負(fù)壓也可以逐漸撤退。

2.2.5 規(guī)范操作，預(yù)防感染 在無菌操作下定時(shí)更換負(fù)壓吸引瓶，避免瓶內(nèi)液面超過瓶體的2/3。對置管引流期間發(fā)熱的患者，需及時(shí)送引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，抽取標(biāo)本過程前應(yīng)停止沖洗，利用無菌吸痰管抽取深部分泌物進(jìn)行培養(yǎng)以提高標(biāo)本陽性率。本組病例共進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)24 次，培養(yǎng)陽性率78%。

2.3 臥位管理 本組患者置管沖洗期間絕對臥床，由于引流管較粗，置于側(cè)后腹壁，患者難以平臥，舒適度差，加之沖洗吸引裝置限制了患者床上的活動(dòng)度，久臥易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此加強(qiáng)臥床期間基礎(chǔ)護(hù)理工作的落實(shí)尤為重要，定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，指導(dǎo)其縮唇呼吸、有效咳嗽，并鼓勵(lì)患者行雙下肢主動(dòng)鍛煉，對于活動(dòng)無耐力的患者，可以使用下肢壓力梯度治療儀，以預(yù)防血栓形成。

2.4 心理護(hù)理 壞死性胰腺炎病程長，大致分為急性反應(yīng)期(2 周)、全身感染期(2 周～2月)、殘余感染期(2～3月)［5］，病情危重多變，常需要根據(jù)病情調(diào)整治療方案，有時(shí)需要反復(fù)的手術(shù)治療，費(fèi)用較高，患者及家屬常有很大心理負(fù)擔(dān)和較多疑問，患者容易表現(xiàn)為情緒焦躁不安或悲觀消極。雖然腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡治療方法減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，卻并不能明顯縮短病程，因此，在整個(gè)治療過程中，護(hù)士應(yīng)為患者提供安靜舒適的診療休養(yǎng)環(huán)境，主動(dòng)詢問其需求，耐心傾聽患者主訴，并客觀地解答患者及其家屬提出的各種問題。在沖洗更換裝置等操作中，應(yīng)動(dòng)作輕柔敏捷，盡量減輕患者痛苦，同時(shí)用輕觸、撫摸等動(dòng)作，體現(xiàn)對患者的關(guān)愛之情，并適時(shí)對其治療上的配合予以鼓勵(lì)與稱贊，對患者病情的穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)表示充分的肯定，這對于提高患者遵醫(yī)行為有很大幫助。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)為急性重癥壞死性胰腺炎患者提供了有效的微創(chuàng)治療途徑，但是單次的手術(shù)難以達(dá)到徹底清除壞死組織及通暢膿腔引流目的，術(shù)后利用三腔負(fù)壓吸引管進(jìn)行持續(xù)沖洗及主動(dòng)引流，可克服傳統(tǒng)引流技術(shù)的弊端，達(dá)到充分引流膿腔的目的，促進(jìn)壞死性胰腺炎患者的恢復(fù)，降低二次手術(shù)的幾率。由于持續(xù)沖洗和主動(dòng)負(fù)壓吸引是一個(gè)動(dòng)態(tài)的引流系統(tǒng)，因此術(shù)后引流管的管理尤為重要［6］。本組患者的護(hù)理要點(diǎn):(1)術(shù)中置管位置至關(guān)重要，如引流管位置不佳，或胰周及腹膜后有新發(fā)的不能被引流的膿腔，需要及時(shí)重新置管。(2)三腔負(fù)壓引流管作為動(dòng)態(tài)沖洗引流系統(tǒng)，引流效果好，但需及早評估脫管風(fēng)險(xiǎn)，提高警惕，強(qiáng)化宣教，穩(wěn)妥固定。同時(shí)加強(qiáng)巡視和觀察，盡早發(fā)現(xiàn)折管、負(fù)壓變化、進(jìn)氣不良、側(cè)孔堵塞等情況，及時(shí)調(diào)整處理以保持良好引流效果。(3)動(dòng)態(tài)地沖洗負(fù)壓引流系統(tǒng)，逆行性感染幾率低。但引流系統(tǒng)有多管連接，在更換沖洗管和負(fù)壓裝置過程中，需注意嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。(4)責(zé)任護(hù)士應(yīng)對壞死性胰腺的病因、病理生理等充分掌握，對引流液的出入平衡、引流液的性狀有動(dòng)態(tài)評估和規(guī)范的交接記錄。同時(shí)還需要結(jié)合患者的體溫、血象及CT 復(fù)查報(bào)告等，對患者的治療效果進(jìn)行反復(fù)評估，配合醫(yī)師作出合理的治療決策。(5)壞死性胰腺炎病情復(fù)雜多變、病程長，責(zé)任護(hù)士需進(jìn)行及時(shí)充分的溝通，取得患者及家屬的信任配合，同時(shí)對引流過程中可能出現(xiàn)的問題予以事先告知，也有助于減少患者和家屬的疑慮和擔(dān)心。

經(jīng)皮腎鏡提供了治療壞死性胰腺合并感染的微創(chuàng)路徑，術(shù)后留置三腔負(fù)壓引流管并行持續(xù)沖洗與有效吸引則極大地提高了該手術(shù)的療效，責(zé)任護(hù)士對患者管道實(shí)施的動(dòng)態(tài)、有效、規(guī)范化的管理維護(hù)，在促進(jìn)患者早日康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。

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