哪些慢性腎臟病患者需調(diào)脂治療

慢性腎臟病(CKD)已逐漸成為全球范圍內(nèi)影響健康的重要問(wèn)題之一，近年來(lái)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)是除高血壓、糖尿病、白蛋白尿外，導(dǎo)致心血管疾病(CVD)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輕度腎功能減退患者即使無(wú)傳統(tǒng)的CVD危險(xiǎn)因素，其CVD的發(fā)生率和死亡率也明顯增加。隨著腎臟疾病治療及透析技術(shù)的不斷改進(jìn)及普及，尿毒癥患者生存率明顯提高，然而心血管并發(fā)癥仍是導(dǎo)致死亡的重要原因。

降脂治療可降低非透析CKD患者心血管事件

血脂異常與心血管疾病密切相關(guān)。CKD患者血脂異常發(fā)生率明顯高于普通人群，其發(fā)病率隨原發(fā)病及CKD分期而存在差別。CKD相關(guān)的血脂異常主要包括高三酰甘油血癥，高低密度脂蛋白血癥及低高密度脂蛋白血癥，脂蛋白代謝異常最終導(dǎo)致進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化。早年的臨床觀察已發(fā)現(xiàn)透析患者血脂代謝異?？芍翪VD的發(fā)生率及死亡率明顯升高，然而這些研究均未證實(shí)他汀類藥物對(duì)透析患者具有心血管保護(hù)作用。

近年來(lái)對(duì)CKD患者CVD患病率的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，非透析CKD患者的CVD患病率隨eGFR下降而呈明顯上升趨勢(shì)，因而降膽固醇治療能否減少CKD非透析患者的心血管事件發(fā)生以及延緩腎功衰竭也日益受到人們關(guān)注。2011年發(fā)表的SHARP研究(The Study of Heart and Renal Protection)是一項(xiàng)國(guó)際多中心、大規(guī)模臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用辛伐他汀和依折麥布降脂治療可降低CKD 3～5期非透析患者嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化事件達(dá)17%，非出血性卒中較對(duì)照組明顯降低，但并未減少其進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)而需要腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。2012年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析研究納入了80余項(xiàng)他汀類藥物對(duì)心血管疾病的影響的臨床試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終得出的結(jié)論為，他汀類藥物可降低CKD患者和非CKD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且前者獲益更大，但對(duì)透析患者心血管事件影響不大。這兩項(xiàng)臨床研究對(duì)CKD患者降脂治療具有重要的指導(dǎo)意義。

哪些CKD患者需降脂治療

2003年，腎臟病臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)曾發(fā)布CKD患者降脂治療指南，但由于缺少循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，該指南一直未得到推廣應(yīng)用。2007年，K/DOQI再次發(fā)布了針對(duì)伴糖尿病的CKD患者降脂治療指南，由于糖尿病和CKD均為心血管疾病的高危因素，因此指南要求CKD 1～4期的患者應(yīng)接受他汀類治療，但基于對(duì)血液透析(HD)患者的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有減少心血管事件的作用，指南提出CKD 5期的HD患者不應(yīng)使用他汀類治療，除非存在特定的CVD適應(yīng)證。2011年6月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。該指南推薦采用Score評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，將患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分為極高危、高危、中危、低危，并指導(dǎo)治療。其中極高危人群包括中重度CKD患者(CKD 3～5期)，并指出降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)中重度CKD患者，單獨(dú)使用他汀或與其他藥物聯(lián)合治療，使LDL-C<1.8 mmol/L (70 mg/dl)，但該指南并非針對(duì)CKD患者特殊人群，并且很多研究對(duì)LDL-C水平作為CKD患者是否接受降膽固醇治療指標(biāo)存在異議。

近年來(lái)，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對(duì)于基線LDL-C各異的各個(gè)人群均有益，并且他汀類藥物治療能否獲益與基線冠脈風(fēng)險(xiǎn)(指10年內(nèi)發(fā)生冠脈事件死亡或非致命心梗發(fā)生率，Baseline coronary risk)相關(guān)而不是與LDL-C水平,LDL-C水平不再適合作為CKD患者是否接受降膽固醇治療的指標(biāo)，只要是CVD高危人群患者均需要接受他汀類藥物的治療降低CVD的風(fēng)險(xiǎn)。

CKD患者如合并已知冠脈疾病(心肌梗死、冠狀動(dòng)脈再通)、糖尿病或既往有缺血性卒中病史均為CVD極高?；颊?，此外，CKD患者冠脈事件發(fā)生率與年齡及腎功能狀態(tài)有關(guān)，>50歲的CKD 3～5期患者基線冠脈風(fēng)險(xiǎn)均>10%，也為CVD極高?；颊?，這些患者均需接受他汀類藥物的治療降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而>50歲的CKD 1～2期及<50歲CKD患者CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非CKD患者，是否接受他汀類藥物治療應(yīng)依據(jù)患者未來(lái)冠脈風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的高低做出選擇。 對(duì)于HD患者，由于目前所有臨床試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有減少心血管事件的作用，所以不建議加用他汀類藥物，但對(duì)于開始透析時(shí)已經(jīng)在接受他汀類治療的成人患者，可考慮繼續(xù)使用。

CKD患者使用他汀類藥物的安全性及劑量調(diào)整

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生普遍對(duì)CKD患者的血脂管理不夠重視，對(duì)其關(guān)注度遠(yuǎn)不如高血壓、貧血及鈣磷代謝紊亂，就其原因除了對(duì)CKD患者降脂治療重要性認(rèn)識(shí)不足外，另一重要因素是擔(dān)心他汀類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，尤其對(duì)于CKD中重度患者。他汀類藥物通常不通過(guò)腎臟代謝，但也必須依CKD患者腎功能狀況調(diào)整藥物劑量。他汀類藥物的主要不良反應(yīng)為肝酶異常及肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最嚴(yán)重的橫紋肌溶解等。不同他汀類藥物肌肉不適發(fā)生率不同。目前相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)資料表明重度CKD 3～5 期患者應(yīng)減少劑量，而輕度CKD患者(CKD 1～2 期)則無(wú)需調(diào)整劑量，其不良反應(yīng)與普通人群相當(dāng)。

一些特殊藥物如環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類，可增加他汀類藥物濃度，如該藥物短期使用，可暫停他汀類藥物，如需長(zhǎng)期使用，則要考慮更換其他類他汀藥物或減少藥物劑量以減少藥物毒性。此外，須警惕的是，CKD患者如同時(shí)使用他汀類物和貝特類藥物，不良反應(yīng)可明顯增加，因此不建議CKD患者聯(lián)合使用他汀和貝特類藥物，二者選一則首選他汀類藥物。

近年來(lái)，隨著一些大型臨床試驗(yàn)證實(shí)他汀類藥能夠減少CKD患者心血管事件，CKD患者脂代謝異常受到越來(lái)越多的重視。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)已開始根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)資料，著手制定CKD患者血脂異常管理指南，我們相信這一指南推出和普及將進(jìn)一步規(guī)范CKD患者使用他汀類藥物，降低CKD患者CVD的發(fā)生率，提高其生存率及生存質(zhì)量。