1 206例65歲以上老年人體檢腎功能分析

隨著世界范圍的人口老齡化，中國(guó)已成為老年人口最多的國(guó)家，且人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大。在中等生育率和中等死亡率的假定條件下，≥65歲的老年人口比例將從2000年的7.0%持續(xù)快速上升到2030年的16%和2050年的23%[1]。2012年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第六次人口普查65歲及以上人口占8.87%[2]，老年人的健康也越來(lái)越受到社會(huì)的重視。

慢性腎臟病(CKD)已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。有資料顯示，全球維持性透析患者例數(shù)逐年增加，由1990年的42.6萬(wàn)例升至2000年的149萬(wàn)例,就此推算2020年已經(jīng)達(dá)到874萬(wàn)例[3]。而CKD的早期篩查、治療能延緩腎功能進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[4]。因此CKD的篩查非常重要。目前有關(guān)腎臟疾病的篩查方法主要是進(jìn)行尿常規(guī)檢查，如果發(fā)現(xiàn)尿檢異常再進(jìn)一步做腎功能等檢查，但是此種檢查方法會(huì)存在相當(dāng)大的漏診，如北京市石景山地區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查提示若僅用尿常規(guī)試紙檢測(cè)，未查尿微量白蛋白，尿白蛋白陽(yáng)性漏診率高達(dá)90.3%[5]。如何能更合理準(zhǔn)確地進(jìn)行篩查，是臨床上需要解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)≥65歲老年人體檢結(jié)果進(jìn)行分析，以期對(duì)上述問(wèn)題有所幫助，有助于老齡化國(guó)家相關(guān)的醫(yī)療工作。

對(duì)象和方法

對(duì)象2012年5月至8月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)自愿參加健康體檢的≥65歲的社區(qū)老年人1 229例；其中男性528例，女性701例。將其中1 206例接受了血液生化檢測(cè)的體檢者納入本次研究。參加體檢的老人均以自愿為原則，并簽署知情同意書(shū)，組織工作由街道與居委會(huì)進(jìn)行。

方法(1)問(wèn)卷調(diào)查，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、既往疾病史等；(2)體格檢查(血壓、身高、體重、腰圍)及心電圖、肝腎功能、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)、腹部B超等。(3)采集空腹血樣及晨尿。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓 根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年修訂版)血壓水平的定義和分類(1 mmHg=0.133 kPa)，正常高血壓：<130/85 mmHg,1級(jí)高血壓：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg;2級(jí)高血壓：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg;3級(jí)高血壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

血糖異常 根據(jù)WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)：空腹靜脈血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)，為空腹血糖調(diào)節(jié)受損。糖尿病診斷：空腹靜脈血糖(FBG)≥7.0 mmol/L(2次以上)和(或)2h靜脈血糖≥11.1 mmol/L，或應(yīng)用降糖藥物。

腎功能異常 血清肌酐(SCr)男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L為升高；血清尿素氮(BUN)>8.21 mmol/L為升高，尿酸(UA)男性>416 μmol/L，女性>339 μmol/L為升高。尿常規(guī)試紙條尿蛋白≥1+為陽(yáng)性。尿沉渣：光學(xué)顯微鏡下400倍視野中>3個(gè)紅細(xì)胞定義為血尿，每高倍視野 >5個(gè)白細(xì)胞定義為白細(xì)胞尿。

以簡(jiǎn)化MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×SCr-1.54×年齡-0.203×(0．742女性)。其中，SCr的單位為mg/dl，年齡單位為歲。以eGFR< 60 ml/(min·1.73m2)定義為腎功能下降。eGFR分期參照K/DOQI指南[6]。

肝功能異常 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)>37 U/L為升高。

血脂異常 采用1997年全國(guó)血脂異常防治對(duì)策專題血脂測(cè)定結(jié)果的新參考值，血清總膽固醇(TC)>5.2 mmol/L，或三酰甘油 (TG)>2.26 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L為血脂異常。

身高體重評(píng)價(jià) (1)采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)法，評(píng)價(jià)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)：<18.5 kg/m2為體重過(guò)低，18.5～24.9 kg/m2為正常范圍，≥25 kg/m2為超重。(2)局部體脂：腹型(中心性或內(nèi)臟)肥胖，男性腰圍>102 cm，女性腰圍>88 cm定義為腹型肥胖[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在Epidata軟件上建立體檢數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)，由同濟(jì)醫(yī)院腎臟科主治以上人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)和抽查，再對(duì)錄入數(shù)據(jù)與原始調(diào)查表進(jìn)行隨機(jī)抽樣核對(duì)。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況1 206例體檢資料完整的居民中男性514例(42.6%)，女性692例(57.4%)(男女比例為1∶1.35)；年齡65～95歲(平均74.2±6.2歲)。根據(jù)受教育程度，文盲及半文盲384例(31.84%)，546例(45.27%)受過(guò)小學(xué)及初中教育，276例(22.89%)受過(guò)高中及以上教育。

血壓、血糖檢查情況1 206例受檢者中，662例體檢者有明確高血壓病史，在體檢測(cè)量測(cè)量血壓時(shí)又新發(fā)現(xiàn)133例達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即該人群中高血壓的患病率為65.92%，知曉率為83.27%，均規(guī)律服用降壓藥物，血壓未控制≤140/90 mmHg者占36.48%。糖尿病檢查情況：此次體檢中空腹血糖升高者319例?？崭寡?.1～6.9 mmol/L者144例(45.14%)，7.0～11 mmol/L者148例(46.39%)，≥11.1 mmol/L者27例(8.46%)。既往已明確診斷2型糖尿病的182例老年人中，此次檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖>6.1 mmol/L者有144例(79.12%)，空腹血糖>8.0 mmol/L 98例(53.85%)。經(jīng)本次體檢首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖高于6.1 mmol/L有175例(表1)。

肥胖篩查情況以BMI為判斷標(biāo)準(zhǔn)，平均BMI為24.0±4.0 kg/m2，其中BMI<18.5 kg/m2者46例(3.8%)。BMI≥25.0 kg/m2者546例(45.27%)。男性腰圍>102 cm者17例(1.4%)，女性腰圍>88 cm者149例(12.4%)(表1)。

表1 1 206例受檢者一般資料

生化及尿檢情況1 206例健康體檢中，異常比例>10%的包括：SCr(10.1%)、UA(24.4%)、TC(45.3%)、TG(18.2%)、LDL-C(29.6%)，卡方檢驗(yàn)提示血脂四項(xiàng)發(fā)病率男女有顯著差異性，而TC(χ2=59.082,P=0.000)、TG(χ2=6.858,P=0.005)、LDL-C(χ2=15.792,P=0.000)女性發(fā)病率明顯高于男性,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(表2)。

腎功能相關(guān)資料1 206例受檢者中，尿蛋白陽(yáng)性者18例(1.5%)，血尿陽(yáng)性者104例(8.6%)。122例SCr異常升高者中男性58例(47.5%),女性64例(52.5%)。血紅蛋白(Hb)、血脂、尿蛋白等指標(biāo)異常的情況見(jiàn)表3[Hb≤130 g/L(男),Hb≤112 g/L(女)為異常]。

MDRD估算的eGFR結(jié)果顯示，1 206例≥65歲老年人中eGFR<60 ml/(min·1.73m2)者111例(9.2%)(表4)，其中3例SCr均為84 μmol/L，略低于試紙給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，余SCr均高于正常。

表2 1 206例受檢者血生化及尿液檢查異常情況

表3 122例血清肌酐升高者檢查異常情況

表4 1 206例≥65歲老年人eGFR分布情況

各地區(qū)CKD流行比較根據(jù)K/DOQI指南，以白蛋白尿、腎功能下降、血尿中至少有1項(xiàng)定義為CKD[6]。因此次檢查未查微量白蛋白尿，故不能計(jì)算CKD患病率。國(guó)內(nèi)外各地區(qū)不同年齡人群CKD患病率及尿常規(guī)情況(表5)。

腎功能下降的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析1 206例≥65歲老年人群腎功能下降的危險(xiǎn)因素，依次為高尿酸血癥(OR=6.048，P=0.000)、貧血(OR=5.813，P=0.000)、尿蛋白陽(yáng)性(OR=10.521，P=0.001)、高血壓(OR=1.644，P=0.049)，老年人腎功能下降與糖尿病、BMI及腹型肥胖、高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白升高、尿隱血陽(yáng)性、性別等無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。

表5 各地區(qū)不同人群CKD患病率及尿常規(guī)調(diào)查流行情況

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化和人民生活水平的不斷提高，居民對(duì)健康需求不斷增長(zhǎng)，如何提高老年人的生存質(zhì)量已成為關(guān)系社會(huì)穩(wěn)定、發(fā)展與進(jìn)步的重要工作，醫(yī)院的功能也隨之發(fā)生變化，健康體檢逐漸成為許多醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的重要工作之一。上海于1979年進(jìn)入老齡化社會(huì)，是全國(guó)最早進(jìn)入老齡化的城市，正面臨老齡化和高齡化加速發(fā)展的雙重壓力。了解老年人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、防范未然是社區(qū)的重要課題之一[12，13]。以往的流行病學(xué)研究對(duì)象大多>18歲，而本研究對(duì)象為≥65歲老人，這在流行病學(xué)研究調(diào)查中較少。

本研究以上海市城市社區(qū)≥65歲人群為研究對(duì)象，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，并對(duì)腎功能異常及腎功能下降人群進(jìn)行深入分析。

基本情況分析本研究顯示該社區(qū)≥65歲老年人中高血壓病的患病率占65.92%，顯示出老年人群對(duì)高血壓有知曉率高而控制率低的特點(diǎn)，說(shuō)明目前社會(huì)對(duì)高血壓的宣傳及社區(qū)對(duì)高血壓的篩查有一定成效，但對(duì)高血壓患者的監(jiān)督及高血壓患者的自我管理仍欠缺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者的工作應(yīng)轉(zhuǎn)移到飲食控制、改善生活方式、合理藥物控制、定期監(jiān)測(cè)上來(lái)。

若老年人以空腹血糖>8.0 mmol/L為控制不佳，仍有53.85%的糖尿病患者血糖控制不佳，說(shuō)明糖尿病與高血壓一樣存在患者本身對(duì)疾病知曉率高而控制率較低的特點(diǎn)。提醒我們要加強(qiáng)社區(qū)老年人高血壓與糖尿病的健康宣教與篩查，并堅(jiān)持每年體檢。2012年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)頒布的糖尿病診療指南中提出“60歲以上老年人對(duì)二甲雙胍的反應(yīng)與空白對(duì)照組無(wú)顯著差異”[14]，這說(shuō)明老年人的血糖控制方式與普通人群有所不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。同時(shí)該指南給社區(qū)工作及糖尿病患者給出相應(yīng)意見(jiàn)：“糖尿病患者應(yīng)接受一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理。這樣的團(tuán)隊(duì)包括但不僅限于以下醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)師、護(hù)師、醫(yī)生助理，護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、有糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)的精神科專家。在團(tuán)隊(duì)醫(yī)療合作中，糖尿病管理計(jì)劃應(yīng)能在患者及其家人、醫(yī)師及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員之間起到協(xié)助治療的紐帶作用。在糖尿病管理的各方面，這個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提供給患者多樣的方法和技術(shù)。調(diào)整管理計(jì)劃時(shí)，要考慮到患者的年齡、學(xué)習(xí)或工作安排、體力活動(dòng)、飲食模式、社會(huì)狀況和文化因素、糖尿病并發(fā)癥或其他疾病?！倍鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作目前仍存在人員配備不足(如缺少精神科專家、藥劑師、醫(yī)生等)，社區(qū)工作者缺少自我認(rèn)同，社區(qū)工作人員與患者間缺乏信任，我國(guó)人口基數(shù)大導(dǎo)致的社區(qū)工作任務(wù)繁重等。故在建立健全社區(qū)服務(wù)中心及慢性病管理方面，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步完善社區(qū)管理工作，做到人性化服務(wù)。

此次體檢發(fā)現(xiàn)BMI高于正常者占總?cè)藬?shù)的45.27%，老年人血脂檢查中TC及LDL-C升高尤為明顯，分別達(dá)到45.3%及29.6%，女性發(fā)病率顯著高于男性。而肥胖和血脂升高尤其LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病非常重要的治病因素[15]，嚴(yán)重危害老年人的身心健康，影響生活質(zhì)量。對(duì)此，首先需通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生中心聯(lián)系街道居委通知檢查結(jié)果異?；颊哌M(jìn)行復(fù)查，明確診斷。其次要求社區(qū)醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)老年人尤其老年女性生活方式的干預(yù)和治療。再次加強(qiáng)對(duì)社區(qū)老年人及其家屬的宣教，做到未病先治，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生作為守門人的角色。

腎功能情況分析及結(jié)論本研究顯示1 206例≥65歲老年人腎功能中BUN、UA、SCr升高比例分別為7.6%、24.4%、10.1%；顯性尿蛋白陽(yáng)性率為1.5%。

老年人尿酸升高尤其突出(24.4%)，上海瑞金醫(yī)院腎臟科慢性腎臟疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸是CKD的最強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素[8]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)122例SCr升高人群中，尿酸升高比例達(dá)到63.9%，故在平時(shí)臨床工作中，應(yīng)高度重視高尿酸血癥帶來(lái)的危害，及時(shí)糾正患者的飲食、生活習(xí)慣。

以SCr男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L作為界限，在1 206例受檢者中SCr升高人群有122人，而GFR<60 ml/(min·1.73m2)有111例，其中有3例體檢者SCr僅84 μmol/L。

張路霞等[5]發(fā)現(xiàn)，與微量白蛋白尿相比，尿常規(guī)試紙法判斷蛋白尿，漏診率甚至達(dá)90.3%。本次研究按照目前上海市衛(wèi)生局社區(qū)老年人體檢項(xiàng)目安排，只使用尿試紙法檢測(cè)蛋白尿，蛋白尿比例為1.5%，遠(yuǎn)低于SCr升高比例(9.2%)。我們同時(shí)將其他地區(qū)各流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比(表5)，也發(fā)現(xiàn)SCr升高與尿試紙法的尿蛋白陽(yáng)性率差異較大，老年人群尤為突出。因此，我們認(rèn)為對(duì)CKD進(jìn)行篩查，需要測(cè)定尿微量白蛋白，尤其在老年人群。本次體檢得出1 206例≥65歲老年人腎功能下降比例達(dá)9.2%，明顯高于北京地區(qū)2 143例≥40歲人群的3%[5]、廣州地區(qū)2 213例≥20歲人群的1.6%[9]、上海地區(qū)2 596例≥18歲人群的5.8%[8]、美國(guó)地區(qū)14 622例≥20歲人群的5.8%[10]，我們的數(shù)據(jù)提示，隨著年齡的增加，老年人腎功能下降的比例明顯增加，這一結(jié)論與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)的CKD的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致，提示CKD患病率有隨著年齡增加而增加的趨勢(shì)[5，8-10，16-18]。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示其成人CKD患者已達(dá)2 600萬(wàn)(13.10%),CKD的高危人群>2 000萬(wàn)，每年CKD住院患者約占總住院人數(shù)的54.60/10 000,其中≥65歲的老年人CKD患者約占CKD總住院人數(shù)的61.4%[16]。對(duì)于老年人體檢中SCr、尿素氮的檢查尤為必要。

此外，多因素Logistic分析提示≥65歲老年人腎功能下降的危險(xiǎn)因素有高尿酸血癥、貧血、尿蛋白陽(yáng)性、高血壓；有研究顯示，對(duì)于CKD患者通過(guò)嚴(yán)格控制血壓≤130/80 mmHg使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可有效降低蛋白尿(≤1 g/24h)[6],使用他汀類藥物可以通過(guò)防止動(dòng)脈粥樣硬化而對(duì)腎臟病患者有利，這些降低危險(xiǎn)因素的多因素措施都可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)腎功能減退，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)篩查出的大部分腎功能不全老年人為CKD 3期(111例腎功能下降者有100例為CKD 3期)，這給CKD的一級(jí)預(yù)防，社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)務(wù)工作提供了方向，可通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，重點(diǎn)控制CKD 3期的患者而延緩CKD疾病進(jìn)展。

本次Logistic分析同時(shí)提示糖尿病并不在腎功能下降的危險(xiǎn)因素之內(nèi)，這與國(guó)內(nèi)[5，8，9]及國(guó)際[10，17-19]CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果明顯不同?？紤]原因有以下兩點(diǎn)：(1)本次體檢發(fā)現(xiàn)該地區(qū)老年人糖尿病發(fā)病率相對(duì)較低，考慮主要因?yàn)楸敬窝芯康牡貐^(qū)常住老年人以農(nóng)民為主，糖尿病發(fā)病率低，與其工作性質(zhì)有一定關(guān)系；(2)本次研究對(duì)象僅有1 206例，相對(duì)其他流行病學(xué)調(diào)查數(shù)量偏少。

本研究的不足之處：(1)未進(jìn)一步查微量白蛋白尿，根據(jù)各CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[5，8，9]，未查微量蛋白尿可導(dǎo)致CKD漏診率明顯增高，建議在以后的≥65歲老年人體檢中，加測(cè)微量蛋白尿。(2)需進(jìn)一步跟蹤本社區(qū)的體檢結(jié)果，建議異常者3月后復(fù)查，并進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，得出更精確的結(jié)論。

小結(jié)：本研究深入研究并分析了上海市某社區(qū)的≥65歲老年人體檢結(jié)果，尤其腎功能結(jié)果。研究提示大中城市老年人群中腎功能下降比例為9.2%，高于普通人群，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高尿酸血癥、貧血、尿蛋白陽(yáng)性、高血壓。本研究的重要意義在于：(1)我們發(fā)現(xiàn)尿蛋白檢查與SCr異常的差異較大，對(duì)于老年人，體檢必須進(jìn)行SCr、尿素氮的檢查；(2)結(jié)合本研究及國(guó)內(nèi)外各地區(qū)尿蛋白檢查結(jié)果綜合比較,試紙法檢查尿蛋白的漏診率高，建議在老年人的尿蛋白檢查中，加測(cè)或改測(cè)尿微量白蛋白。

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