一例肛周陰囊急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者的護理

談曉紅 秦秀芳 翁懿清

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

肛周壞死性筋膜炎是發(fā)生在肛周、可波及至?xí)幉康囊环N具有特殊癥狀的由多種細菌感染引起的軟組織感染性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為感染灶沿深淺筋膜播散，在累及血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜壞死。由于病程進展快速，常并發(fā)全身癥狀，若早期不能得到及時有效的治療，患者很快發(fā)展為爆發(fā)性敗血癥休克致死亡，病死率極高[2]。我病區(qū)于2011年10月18日收治了1例肛周及陰囊急性壞死性筋膜炎合并糖尿病患者，通過手術(shù)及藥物治療，配合積極有效的護理，患者痊愈出院。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲。因“肛旁腫痛1周，加重伴發(fā)熱2d”收治入院。入院時查體：體溫38.8℃，脈搏105次／min，呼吸19次／min，血壓105／60mmHg。?？茩z查：截石位肛門環(huán)狀紅腫，約20.0cm×6.0cm大小，陰囊皮膚腫脹，皮膚灼熱，伴壓痛，皮下伴有捻發(fā)音，肛指檢查肛管及直腸下端飽滿感。輔助檢查：白細胞18.70×109／L，中性84.2%，葡萄糖9.9mmol／L，糖化血紅蛋白7.40%。診斷為：肛周及陰囊急性壞死性筋膜炎?；颊咭虿∏槲Ｖ?，予以即刻進行術(shù)前準備后入手術(shù)室，在靜脈麻醉加后會陰阻滯麻醉下行“肛周膿腫切開引流術(shù)加肛周及陰囊皮膚下壞死組織清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)中見肛門環(huán)狀深部全馬蹄膿腫，伴大片狀筋膜壞死，陰囊腫脹發(fā)亮，大小約20cm×20cm，切開后可見皮下筋膜發(fā)黑，有氣體溢出，術(shù)中排出黃稠膿液約300ml。壞死組織行細菌培養(yǎng)，顯示為大腸埃希菌。入院第3天行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，入院第4天再次行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)?；颊呷朐簳r因血糖升高，經(jīng)內(nèi)分泌科會診后，予以次日晨監(jiān)測血糖，空腹血糖：13.13mmol／L，餐后2h血糖17.05mmol／L，并予以補充診斷為：糖尿病。聯(lián)合應(yīng)用廣譜敏感抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥；定時監(jiān)測血糖水平，合理應(yīng)用胰島素，維持血糖在正常水平波動。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿度的平衡，根據(jù)病情需要給予營養(yǎng)制劑、人血白蛋白等，術(shù)后盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善機體的營養(yǎng)狀況，提高免疫力。通過醫(yī)護人員精心的治療和護理，患者于入院38d后痊愈出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面觀察及換藥護理

2.1.1 創(chuàng)面觀察 （1）創(chuàng)面的顏色：正常情況下創(chuàng)面應(yīng)是新鮮紅潤的，這說明血運良好；如創(chuàng)面蒼白，說明營養(yǎng)血管栓塞；如創(chuàng)面灰黑色，說明創(chuàng)面有壞死，應(yīng)進一步清創(chuàng)；觀察分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味及量；觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫消退情況；（2）觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍皮膚：包括皮色、溫度、彈性、觸痛覺、血運及肢體活動情況，以判斷潰爛是否向周圍蔓延。

2.1.2 換藥護理 患者入院第1天行肛周膿腫切開引流術(shù)加肛周及陰囊皮膚下壞死組織清創(chuàng)術(shù)，切口滲出大量黃膿性分泌物，切口內(nèi)可見筋膜，術(shù)后創(chuàng)面予乳酸依沙丫啶溶液紗條填塞引流?；颊叽蟊泐l數(shù)、量多質(zhì)稀。因外敷的無菌紗布棉墊易被分泌物和糞便污染，不利于創(chuàng)面愈合，護士經(jīng)常察看患者的創(chuàng)面情況，及時清理污物，以嬰兒用一次性濕紙巾清潔糞便后，用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液及甲硝唑溶液沖洗創(chuàng)面，徹底清理創(chuàng)面內(nèi)部的分泌物。待干后，創(chuàng)面內(nèi)填塞乳酸依沙丫啶溶液紗條，外敷無菌紗布棉墊保護，保持局部的清潔干燥。入院第3天，患者行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面予3%過氧化氫溶液紗布濕敷，創(chuàng)面滲血、滲液，換藥方法同前。入院第4天，患者再次行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，用3%過氧化氫溶液、甲硝唑沖洗創(chuàng)面，再以我院自制的紅油膏紗條進行引流，祛腐生肌，外敷無菌紗布棉墊。換藥時注意觀察局部創(chuàng)面的顏色變化、有無分泌物，觀察分泌物的顏色及引流是否通暢。清理分泌物后，使用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面內(nèi)部，再以無菌生理鹽水及甲硝唑沖洗創(chuàng)面，用乳酸依沙丫啶溶液消毒后，予以紅油膏紗條引流，每日換藥2次。經(jīng)常查看棉墊干燥情況，棉墊被引流液浸濕即予更換。換藥過程中動作輕柔，避免加重患者疼痛。入院16d后，患者切口周圍紅腫逐漸減輕，創(chuàng)面壞死組織趨于完全脫落，肉芽新生，創(chuàng)面滲出物減少。入院32d后，患者陰莖表面皮膚創(chuàng)面平整，肉芽清晰，無異常分泌物滲出，陰囊創(chuàng)面生長速度較快，創(chuàng)面近肛門處創(chuàng)面已閉合，與肛門周圍創(chuàng)面不通，肛門周圍近陰囊處皮下腫脹，創(chuàng)面無膿性分泌物滲出，會陰部創(chuàng)面予貝復(fù)劑噴劑換藥，促進創(chuàng)面愈合，肛門創(chuàng)面以紅油膏紗條引流。38d后，患者創(chuàng)面引流通暢，肉芽平整，無異常分泌物，肛周創(chuàng)面引流通暢。

2.2 糖尿病及營養(yǎng)護理

2.2.1 血糖的監(jiān)測 糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，與其血糖偏高及控制不平穩(wěn)有很大的關(guān)系，同時易于感染，高血糖是細菌良好的培養(yǎng)皿，所以監(jiān)測并控制患者的血糖是必需的。護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測七段血糖，分為三餐前后及睡前監(jiān)測血糖。根據(jù)血糖波動情況請內(nèi)分泌科醫(yī)生多次會診，行胰島素注射及降糖藥口服等治療，將血糖控制在平穩(wěn)的范圍，減少血糖的波動[3]，對患者創(chuàng)面的愈合起了積極的作用。

2.2.2 飲食護理 糖尿病患者要想控制好血糖，飲食護理非常重要。首先，對患者進行糖尿病知識的宣教，告知患者及其家屬高血糖對本病發(fā)生、愈合的不利影響。要求患者合理控制總熱量，放寬對主食的控制，減少單糖、雙糖的食物，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、雞蛋等，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時定量。飲食以低鹽、低脂、高熱量、高纖維食物為主，同時，鼓勵患者多飲水，保證每天攝水量在2 500～3 000ml，以保持排便通暢，減輕肛周疼痛，促進創(chuàng)面愈合[4]。

2.2.3 營養(yǎng)護理 患者術(shù)后伴有寒戰(zhàn)高熱、口渴乏力、不思飲食、腹瀉及白細胞明顯增高等全身癥狀，營養(yǎng)極度缺乏，創(chuàng)面愈合欠佳，我們采用了由腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）過渡?；颊咝g(shù)后遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)（PN），熱量[104.6～125.52kJ／（kg·d）]、熱氮比150∶1配制3L袋，全部由深靜脈輸注，補充人體每日所需的熱量、各種維生素和微量元素，并適量加入氨基酸和脂肪乳劑。根據(jù)病情予以輸入人血白蛋白，維持血漿膠體滲透壓?；颊咝g(shù)后第2天給與留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），腸內(nèi)營養(yǎng)提供機體所需營養(yǎng)成份外，還能有效控制血糖；保護腸黏膜，調(diào)節(jié)腸道菌群、控制感染；維持水、電解質(zhì)的平衡。輸注時控制營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度，應(yīng)遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，營養(yǎng)液溫度以35～37℃為宜[5]?；颊唛_始以50ml／h的速度勻速泵入加溫腸道營養(yǎng)液瑞代，滴速由50ml／h逐步增加至110ml／h；容量為500ml／d，隨 后 每 天 逐 漸 加 量 500ml，直 至1 500ml／d維持?；颊呓?jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持12d后，血糖控制穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，二便調(diào)，創(chuàng)面壞死組織趨于完全脫落，肉芽新生，創(chuàng)面滲出物減少，臨床治愈。

2.3 并發(fā)癥觀察與護理

2.3.1 感染性中毒性休克 由于急性壞死性筋膜炎為急性、進行性、壞死性感染，病情發(fā)展迅速，必須早期診斷和治療。患者入院時，肛旁腫脹，疼痛劇烈，同時伴有高熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高等全身癥狀，予以即刻手術(shù)進行搶救。護理：（1）密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈輸液通道，糾正電解質(zhì)紊亂；（2）遵醫(yī)囑給予輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥；（3）及時準確應(yīng)用抗生素，并注意觀察藥物反應(yīng)；（4）高熱時給物理降溫、藥物降溫，以緩解癥狀，減輕痛苦；（5）監(jiān)測每小時尿量，準確記錄24h出入量，根據(jù)血壓尿量等調(diào)整輸液速度。經(jīng)抗休克、抗感染及手術(shù)治療，患者病情穩(wěn)定。

2.3.2 糖尿病酮癥酸中毒 由于患者原不知患有糖尿病，經(jīng)監(jiān)測后確診?；颊咭蛭丛到y(tǒng)治療，血糖控制不平穩(wěn)，在做相關(guān)的化驗檢查的同時，應(yīng)立即補液治療和胰島素治療，隨時監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì)、血氣分析，觀察患者有無出汗、惡心、心率加快和昏迷，護士及時記錄和報告，以便調(diào)整劑量?；颊呓?jīng)及時治療與護理，血糖控制平穩(wěn)，治愈出院時未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2.4 消毒隔離 患者病情危重，抵抗力低，壞死組織有特殊臭味，給予安置單人病房，每天定時通風(fēng)，每次30min，保持室內(nèi)空氣清新；紫外線消毒每天2次，每次不少于30min；病床、床旁桌、椅及地面每天用0.1%含氯消毒劑擦拭2次。換藥時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，先換清潔傷口，后換感染傷口。換藥后所有器械均用1%含氯消毒劑浸泡消毒后清洗再高壓蒸汽滅菌。換藥后敷料及一次性物品焚燒處理[4]。

壞死性筋膜炎的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫(yī)院內(nèi)還可通過醫(yī)護人員被污染的手傳播[6]。加強病室管理，限制進出病房人數(shù)及陪護人數(shù)；醫(yī)務(wù)人員嚴格無菌操作，凡接觸患者前后均應(yīng)消毒雙手。

3 小結(jié)

因壞死性筋膜炎為急性、進行性、壞死性感染，有時需多次手術(shù)才能將壞死組織全部切除，因此，護士要全面掌握其觀察要點。由于此病在臨床上較少見，文獻報道也較少，大多數(shù)護理人員還缺乏對該病的護理知識，必須對護理人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，使護士掌握觀察要點，才能及時救治與全面護理。此病雖為疑難急重癥，但只要精心護理，密切配合，是能夠減少和防止術(shù)后并發(fā)癥的，尤其是良好的創(chuàng)面護理、血糖監(jiān)測和全身營養(yǎng)的支持是患者取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]李佳佳，趙蓬.肛周壞死性筋膜炎并發(fā)多臟器功能受損高齡患者的護理[J].中華護理雜志，2012，47（4）：352－353.

[2]董文娟，楊向東，王鈞冬.重癥肛周壞死性筋膜炎5例治療體會[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（4）：250－251.

[3]陳英杰.2型糖尿病治療及達標(biāo)新理念[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：229.

[4]劉艷華，王芝靜，王雪松，等.肛周急性壞死性筋膜炎伴糖尿病的護理[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1256－1257.

[5]葉向紅，王新穎，倪元紅，等.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與護理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（4）：227－230.

[6]DeBoer SL.壞死性筋膜炎病人的急救與護理[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2001，20（9）：424.