追蹤方法學(xué)在內(nèi)科個案護(hù)理查房中的應(yīng)用

李玲玲 杜春玲 王學(xué)梅 戚玉娟 左勇

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院（新浦院區(qū)）內(nèi)科，江蘇 連 云港222000）

追蹤方法學(xué)是JCI評鑒2006年導(dǎo)入的一種新的評價方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性強(qiáng)的過程管理方法。近年來，我院內(nèi)科臨床提交的護(hù)理查房個案多為危重疑難患者，往往同時合并2個以上器官功能障礙，治療復(fù)雜，多項(xiàng)監(jiān)測并存，需要提供多元化專業(yè)性護(hù)理照護(hù)以及護(hù)理質(zhì)量提升計劃的實(shí)施。自2011年11月，我院內(nèi)科在傳統(tǒng)的個案護(hù)理查房基礎(chǔ)上，融入了追蹤方法學(xué)的基本原理和基本方法，對復(fù)雜個案護(hù)理策劃追蹤與查房，即根據(jù)病人個體情況由大科按病人所需成立跨?？谱o(hù)理小組，成員包括心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、康復(fù)心理科等部分?？谱o(hù)士或資深專業(yè)護(hù)士，負(fù)責(zé)對主查科室責(zé)任護(hù)士的個案護(hù)理實(shí)施質(zhì)量跟蹤督導(dǎo)，參與查房討論并協(xié)助安排或協(xié)調(diào)病人的治療和護(hù)理，通過多?？普蠄F(tuán)隊(duì)，對危重疑難病人護(hù)理質(zhì)量的跟蹤督導(dǎo)與幫助，病人得到了高質(zhì)量?？菩哉兆o(hù)，安全得到保障，落實(shí)了以患者為中心的服務(wù)理念，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展及護(hù)士臨床護(hù)理能力的培養(yǎng)起到了積極的推動作用，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2011年11月～2012年9月，我院新浦院區(qū)大內(nèi)科，組織8個病區(qū)12個?？平M開展個案追蹤式護(hù)理查房7次，其中，組織新浦海州兩院區(qū)40個病區(qū)示范追蹤管理下個案查房觀摩1次，來自內(nèi)科的內(nèi)分泌、心血管、神經(jīng)、康復(fù)、心理、呼吸、消化、腎臟、老年等多科護(hù)士長、?？谱o(hù)士、資深護(hù)士參與了個案追蹤管理，護(hù)理部主任參與并蒞臨指導(dǎo)一次，共參與主查責(zé)任護(hù)士7名，責(zé)任組長5名，評審員9名，各科參與查房護(hù)士、護(hù)生若干名。

2 方法

2.1 病例選擇 根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，選擇具有代表性的疑難、罕見、容易忽視的專科問題、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等，或?qū)嵤┨厥庵委?、特殊監(jiān)測的患者，如使用呼吸機(jī)輔助呼吸、特殊導(dǎo)管留置、溶栓、高危藥使用等，以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復(fù)治療等患者，在責(zé)任組長指導(dǎo)下，由責(zé)任護(hù)士整理資料，內(nèi)容包括患者病史、主要治療、異常檢驗(yàn)檢查報告、存在的問題、已采取的措施及需要提交討論和求助解決的問題等，以電子版形式上交科護(hù)士長，同時，積極溝通，征得患者和（或）家屬同意，積極配合評審員工作并做好現(xiàn)場查房準(zhǔn)備。

2.2 評審小組設(shè)置 接到查房資料后，根據(jù)患者病情所涉及的相關(guān)問題，由科護(hù)士長、主查科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士共同商討，有計劃、有目的地指定人員，初期多為病區(qū)護(hù)士長、?？谱o(hù)士、經(jīng)過專業(yè)進(jìn)修或臨床資深護(hù)士，科護(hù)士長負(fù)責(zé)組織，召開小組會議，初步研究個案資料，熟悉病人的發(fā)病過程，確定需追蹤的問題，合理分工，除督導(dǎo)?？谱o(hù)理問題之外，另確定至少1名護(hù)士長負(fù)責(zé)整體護(hù)理質(zhì)量及重要環(huán)節(jié)質(zhì)量上的追蹤，并在確定問題初期就共同協(xié)同責(zé)任護(hù)士一起提供跨專業(yè)的持續(xù)性照護(hù)，持續(xù)追蹤及監(jiān)測病人住院過程中的服務(wù)效果，直至問題有效解決，同時，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成查房PPT制作，交科護(hù)士長審閱通過。

2.3 組織查房

2.3.1 時間安排 在責(zé)任護(hù)士及評審員確立問題、文獻(xiàn)查證、初步分析、確定護(hù)理方案并與病人及家屬充分溝通取得善意合作后，通知各病區(qū)護(hù)理人員、實(shí)習(xí)護(hù)士等相關(guān)人士參加集中式現(xiàn)場實(shí)境護(hù)理查房，由科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長共同主持。查房前先集中，簡要介紹病例，布置查房流程及查房中需關(guān)注和遵守的問題，控制床邊查房人數(shù)，以不超過25人為宜，時間控制在30min內(nèi)，以免妨礙病人休息及造成患者心理壓力。

2.3.2 床邊查房 由主查科室護(hù)士長主持，站在患者右側(cè)，責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長站在患者左側(cè)，其他人員依床尾“U型”站立。先由責(zé)任護(hù)士匯報病情、存在的問題、采取的措施、目前護(hù)理效果，內(nèi)容包括評審組追蹤過程中存在的問題及解決情況，實(shí)施?？谱o(hù)理體檢，責(zé)任組長予以補(bǔ)充，最后，由主查科護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，提問相關(guān)問題，了解病人及家屬對服務(wù)的需求及對相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握，強(qiáng)化相關(guān)健康教育內(nèi)容及康復(fù)指導(dǎo)，致謝后離開病房。

2.3.3 組織討論 先由責(zé)任護(hù)士通過幻燈片詳細(xì)敘述病人的整體情況、存在的問題、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，包括從保護(hù)病人角度不適宜在床邊查房時透露的相關(guān)信息，接著由評審員分別匯報個案追蹤過程，詳細(xì)解析所涉及問題的緣由、文獻(xiàn)查證的支持及措施效果，然后展開提問和討論，鼓勵發(fā)言，由責(zé)任護(hù)士、評審員共同解答，最后，由科護(hù)士長做總結(jié)性發(fā)言。

2.4 管理評價 討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士、評審員共同完善優(yōu)化護(hù)理方案，制定改進(jìn)措施并加以落實(shí)，評審員將對個案護(hù)理質(zhì)量持續(xù)追蹤督導(dǎo)，直至問題有效解決。

3 結(jié)果

通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)的追蹤與共同干預(yù)，本組患者住院期間對疾病相關(guān)知識的了解、對康復(fù)內(nèi)容的掌握及運(yùn)用效果顯著，緊張情緒得到有效緩解，對治療護(hù)理依從性增加，護(hù)患關(guān)系更為和諧。另外，護(hù)理人員對復(fù)雜的病情觀察、生命體征監(jiān)測、飲食治療、舒適體位、并發(fā)癥預(yù)防、合并癥護(hù)理、特殊藥物正確使用、?？谱o(hù)理落實(shí)到位，防墜、防壓瘡、防誤吸、導(dǎo)管維護(hù)、特殊儀器使用、外出檢查、轉(zhuǎn)出等安全措施落實(shí)更加規(guī)范。使用本院自制的各項(xiàng)《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果顯示：患者的基礎(chǔ)護(hù)理合格率大于98%，?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率大于90%，安全護(hù)理質(zhì)量合格率大于97%，患者滿意度大于98%，較傳統(tǒng)的個案護(hù)理查房質(zhì)量有明顯提高。

4 討論

4.1 追蹤與解決問題環(huán)環(huán)相扣，確保了護(hù)理質(zhì)量追蹤方法學(xué)在個案查房中評審員遵循以問題為基礎(chǔ)、以解決問題為目的的服務(wù)理念開展個案追蹤干預(yù)［1］，實(shí)施以本?？谱o(hù)理為主，整體護(hù)理共同協(xié)商討論的方法。針對各專科問題的分析與解決有著更深層次的見解，從發(fā)現(xiàn)問題、文獻(xiàn)查證入手，在干預(yù)初期就提供跨?？普w性護(hù)理，把解決問題貫穿于個案管理的全過程，協(xié)助責(zé)任護(hù)士及病人順利完成各項(xiàng)護(hù)理活動并監(jiān)測效果，而病人及家屬通過整合團(tuán)隊(duì)對存在的疑慮和需求，可以得到更滿意的咨詢和商量，可獲得更符合自己的康復(fù)計劃和更舒適的專業(yè)照護(hù)，護(hù)理質(zhì)量與安全均得到了保證。

4.2 科室間先進(jìn)的?？乒芾砗图夹g(shù)得到推廣 隨著診療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷細(xì)化，?？谱o(hù)理水平也隨之提高［2］，形成了各具特色的專科技術(shù)、管理體系。如神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞合并糖尿病病人鼻飼流質(zhì)時血糖的管理，合并心律失常患者的心電監(jiān)測技術(shù)，血液凈化治療在危重患救治中應(yīng)用，先進(jìn)的護(hù)理壓瘡技術(shù)，意識障礙的評估與管理，?？茖?dǎo)管維護(hù)，溶栓治療護(hù)理，各專科風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案實(shí)施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病?？谱o(hù)士的需求及參與最多，技術(shù)推廣最為普遍。通過跨?？频淖粉欀笇?dǎo)、交流和學(xué)習(xí)，科與科之間護(hù)士也相互獲得了立體化的知識、技術(shù)，先進(jìn)的?？谱o(hù)理和技術(shù)也得到了及時推廣應(yīng)用。

4.3 整合了護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)價值 個案護(hù)理查房中的評審員主要為?？谱o(hù)士、通過進(jìn)修的資深護(hù)士，包括護(hù)士長等，她們專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，專科理論知識扎實(shí)、技能嫻熟，可為病人解決普通護(hù)士無法解決的?？埔呻y問題，得到了病人與同行的充分認(rèn)可，對涉及外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)問題，我們采取護(hù)理會診的方式獲得?？谱o(hù)理資源。通過與責(zé)任護(hù)士、病人充分接觸、溝通、協(xié)調(diào)、咨詢、監(jiān)測、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以及更多的進(jìn)行獨(dú)立思考，她們展示了各自?？扑L，在盡量滿足病人全方位的護(hù)理需求的同時，?？谱o(hù)士、資深護(hù)士更高層次的職業(yè)價值也得以實(shí)現(xiàn)。

4.4 參與者臨床護(hù)理綜合能力顯著提高 我院臨床一線低年資護(hù)士相對較多，臨床護(hù)理能力相對薄弱，參與個案查房是一次很好的實(shí)景訓(xùn)練［3－4］，每次查房都盡可能多的人員參與，有的甚至放棄休息時間，他們跟隨查房全過程，通過現(xiàn)場實(shí)景觀摩，學(xué)到了許多書本上學(xué)不到的知識，如禮儀規(guī)范、?？谱o(hù)理體檢、整體護(hù)理評估、專科健康教育的技巧等，通過積極發(fā)言與激烈討論，培養(yǎng)了他們心理素質(zhì)、語言組織表達(dá)能力、溝通能力；同時，評審員及責(zé)任護(hù)士對查房中所列問題做出科學(xué)性分析與推理，充分倡導(dǎo)以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，引導(dǎo)護(hù)士將問題意識變成一種經(jīng)常性活動，激發(fā)他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻(xiàn)的積極態(tài)度，為臨床護(hù)理綜合能力的提高創(chuàng)造環(huán)境和氛圍。

4.5 不足之處 高素質(zhì)的評審員是跨?？苽€案追蹤管理成功的關(guān)鍵。評審員自主選拔帶有主觀性。我院?？崎g的發(fā)展尚不平衡，?？谱o(hù)士較少，且較年輕，工作能力尚處在培養(yǎng)之中，理論知識扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富且能勝任評審工作的資深護(hù)士不多，評審團(tuán)隊(duì)的工作實(shí)力有待提高。因此，在追蹤式管理法實(shí)施過程中，對專業(yè)人才的培養(yǎng)、選拔、應(yīng)用及評審工作的職責(zé)、制度、管理的進(jìn)一步規(guī)范等，還需探索及完善。

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［2］陳湘玉，陳璐.?？谱o(hù)理小組管理的實(shí)踐與成效［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：785－787.

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