經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策

黃景香 王香領(lǐng)

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石 家莊050011；2.河北省石家莊市中心醫(yī)院介入科）

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutanous transhepatic bile drainage，PTBD）及膽道內(nèi)支架置入術(shù)已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療手段［1］。做好術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，對(duì)于減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。我科2005年7月～2010年12月對(duì)245例梗阻性黃疸患者施行PTBD及膽道支架置入術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥59例（24.08%），現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例共245例，男198例，女47例，年齡23～90歲，平均（58.3±11.2）歲。肝門(mén)部膽管癌86例，膽囊癌43例，胃癌41例，胰腺癌32例，直腸癌10例，十二指腸惡性腫瘤8例，肝轉(zhuǎn)移癌8例，法特壺腹惡性腫瘤4例，結(jié)腸癌3例，賁門(mén)癌3例，肝移植術(shù)后2例，肝門(mén)淋巴結(jié)壓迫肝膽腸吻合術(shù)后2例，其他3例。發(fā)生并發(fā)癥59例，其中膽心反射3例、膽道感染21例、膽汁漏19例、膽道出血4例、導(dǎo)管堵塞和脫位7例、電解質(zhì)紊亂5例。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 膽心反射 表現(xiàn)為心率突然降低，伴有或不伴有血壓下降。本組發(fā)生3例，均表現(xiàn)為心率突然降低，其中1例伴有血壓下降。護(hù)理對(duì)策：（1）常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切注意脈搏及血壓變化；（2）護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，特別是球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)特別注意，一旦出現(xiàn)心率降低，應(yīng)立即停止操作；（3）遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg入壺，無(wú)效時(shí)再給予0.5mg；（4）術(shù)前就有竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，可預(yù)防性給予阿托品0.5mg。

2.2 膽道感染 本組發(fā)生21例，發(fā)生率為41%。其原因有：（1）膽道造影時(shí)加壓注射，使感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝組織和血液循環(huán)；（2）破壞了Odiss括約肌功能，腸內(nèi)容物在腹壓增大時(shí)逆行膽道感染；（3）引流管因出血或堵塞等原因進(jìn)行沖洗，導(dǎo)致細(xì)菌入膽系而感染［2］。護(hù)理對(duì)策：（1）常規(guī)準(zhǔn)備無(wú)菌標(biāo)本瓶，對(duì)引流的膽汁送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)；（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作；（3）保持外引流管的通暢，活動(dòng)及更換引流袋時(shí)防止液體逆流，保持穿刺處敷料干燥、清潔；（4）術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并根據(jù)抗生素的半衰期合理使用；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富食物；（6）長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤滯及已有膽道系統(tǒng)感染的患者，尤其是長(zhǎng)時(shí)間完全梗阻者，在穿刺成功后，膽道造影前盡量放出較多的膽汁，注入造影劑時(shí)不宜過(guò)快；（7）對(duì)于下段支架植入破壞Odiss括約肌及內(nèi)外引流者，應(yīng)囑患者在進(jìn)食及飲水時(shí)不易過(guò)快、過(guò)量，以減低腸腔壓力，減少返流機(jī)會(huì)；（8）膽汁較濃稠或絮狀物較多時(shí)，常伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，考慮患者膽管感染，給予0.9%氯化鈉注射液100ml加丁胺卡那0.14g或硫酸慶大霉素16萬(wàn)U及抗厭氧菌藥物（如15%甲硝唑注射液或替硝唑注射液）行PTBD管沖洗。

2.3 膽汁漏 本組發(fā)生膽汁漏19例，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎8例，占4.4%。1例為老年患者，于支架置入后3d拔管，考慮與穿刺道肝組織閉合不佳有關(guān)；另外1例于支架置入術(shù)后1個(gè)月拔管，出現(xiàn)腹膜炎，考慮與低蛋白血癥致穿刺道愈合不良或肝臟外緣距腹壁過(guò)遠(yuǎn)有關(guān)；另有6例系引流管部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)或肝外。護(hù)理對(duì)策：（1）選用穿刺器械時(shí)，注意引流管直徑與器械相匹配；（2）造影發(fā)現(xiàn)引流管脫出時(shí)，應(yīng)向膽道內(nèi)送入引流管，使側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)；（3）少量膽汁漏入腹腔，以繼續(xù)觀察為主；對(duì)于大量膽汁漏入腹腔，患者出現(xiàn)劇烈持續(xù)性右上腹痛、發(fā)熱并伴有腹膜刺激征、白細(xì)胞升高、煩躁不安、腸鳴音消失等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)觀察患者生命體征和意識(shí)變化，確診后立即手術(shù)治療；（4）術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，以加速創(chuàng)面愈合；（5）保持引流管通暢，充分引流，減少膽汁在腹腔內(nèi)的積聚；（6）保護(hù)周圍皮膚的清潔、干燥，引流口涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏保護(hù)；（7）拔管時(shí)最好用彈簧圈及明膠海綿封閉穿刺道。

2.4 膽道出血 本組發(fā)生4例，占7.8%。其原因有：（1）穿刺、球囊擴(kuò)張等介入操作對(duì)膽管的損傷；（2）穿刺及置管過(guò)程中導(dǎo)致器械由膽道內(nèi)穿出，損傷肝實(shí)質(zhì)及血管；（3）引流管側(cè)孔位于正常穿刺道的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或肝血管內(nèi)［3］。護(hù)理對(duì)策：（1）術(shù)后密切觀察患者意識(shí)、生命體征及穿刺處是否有出血和引流管內(nèi)液體的顏色、量，使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)；（2）對(duì)于膽管輕微損傷且出血較少者，可不予處理；若在穿刺置管過(guò)程中導(dǎo)致膽道穿通、肝實(shí)質(zhì)或血管損傷出血、應(yīng)用止血藥無(wú)效者，可行肝動(dòng)脈造影栓塞止血，必要時(shí)可予以血漿、凝血酶原復(fù)合物、血小板等輸入；大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血；（3）若經(jīng)引流管造影證實(shí)側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)或血管內(nèi)，則送入引流管，使側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)即可止血；若已形成動(dòng)脈膽管瘺，需行肝動(dòng)脈栓塞止血；（4）PTBD管有血性液體流出，2h內(nèi)量達(dá)100ml以上時(shí)，考慮為膽道出血，應(yīng)警惕，可予0.9%氯化鈉注射液100ml加鹽酸腎上腺素1mg的配置液行PTBD管內(nèi)反復(fù)沖洗2～3次。如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速、心率加快，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.5 引流管堵塞和脫位

2.5.1 引流管堵塞 原因：（1）長(zhǎng)期引流致膽汁鹽沉積于引流管腔內(nèi)；（2）膽道出血致血凝塊阻塞引流管；（3）引流管在體內(nèi)扭折；（4）引流管側(cè)孔移位于狹窄段下。護(hù)理對(duì)策：（1）注意管路通暢，密切觀察膽汁的流量及顏色，記錄24h膽汁的引流量（膽汁引流量與穿刺引流的膽管位置以及左右肝管是否相通有關(guān)，通常24h引流量不應(yīng)小于150ml）、性質(zhì)及顏色；（2）明確原因后可行沖洗或通過(guò)導(dǎo)絲疏通，亦可更換引流管。

2.5.2 引流管脫位 原因：（1）引流管在體內(nèi)端卷曲和固定不確切；（2）外力致引流管外移。護(hù)理對(duì)策：1）術(shù)中引流管前端打圈確切，外固定牢靠；2）外固定時(shí)，將導(dǎo)管彎成弧狀，以緩沖外力；3）用別針將引流管固定在衣服上，或用腹帶保護(hù)包扎，防止引流管移位或脫落；4）做好健康宣教，告知患者及家屬引流管的重要性。

2.6 支架移位、脫落或阻塞 金屬支架是通過(guò)小的導(dǎo)鞘植入，且釋放后內(nèi)徑較大，可保持極為牢固的位置。引起支架阻塞的主要原因?yàn)橹Ъ芮粌?nèi)的肉芽組織增生、腫瘤生長(zhǎng)或膽汁淤積?；颊呷舫霈F(xiàn)反復(fù)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，提示支架可能阻塞，應(yīng)立即進(jìn)行通管或外引流，或行導(dǎo)管疏通或換新的支架。目前尚未明確有更好的方法來(lái)預(yù)防支架移位、脫落或阻塞的發(fā)生。膽道支架置入術(shù)是一種姑息性治療，對(duì)腫瘤本身無(wú)抑制作用，因此，在進(jìn)行這種治療方法的同時(shí)，應(yīng)盡可能地配合局部介入或全身化療，以防止腫瘤細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)［4］。

2.7 電解質(zhì)紊亂 本組發(fā)生5例，全部發(fā)生在外引流的患者，主要原因是引流量過(guò)大，超過(guò)800ml/d。護(hù)理對(duì)策：監(jiān)測(cè)引流量，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，必要時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。

2.8 其他少見(jiàn)并發(fā)癥 （1）膽管胸腔瘺、氣胸、血胸等。主要原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)位置過(guò)高，未能避開(kāi)肋膈角；防治方法主要是做好術(shù)前指導(dǎo)，告知患者術(shù)中配合要點(diǎn)，術(shù)中確定肋膈角的位置；（2）操作時(shí)導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入胰管造成急性胰腺炎。操作時(shí)應(yīng)引起注意。必要時(shí)可應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物，如奧曲肽等。

［1］雷振武，郭應(yīng)興，何莉.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸89例療效觀察［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（6）：992－993.

［2］于乎，錢(qián)曉軍，馬展鴻，等.惡性梗阻性黃疸合并膽系感染的臨床分析［J］.中國(guó)介入放射學(xué)，2008，2（2）：155－157.

［3］劉金朝，王東林，陳廣禮，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)161例圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（16）：3934.

［4］施海彬，李麟蓀.阻塞性黃疸的介入治療規(guī)范提案［J］.介入放射學(xué)雜志，2002，11（5）：392－393.