腮腺咬肌區(qū)外傷性面神經(jīng)損傷的一期手術(shù)治療＊

屠軍波 蔣 菲 虎小毅 侯成群 馬瑞朝 李全雁

面神經(jīng)支配著面部的表情肌，使我們有豐富的面部表情。一旦面神經(jīng)受到損傷，就會(huì)出現(xiàn)額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺、口角歪斜等面癱癥狀，影響生活質(zhì)量。特別是腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷，經(jīng)常伴發(fā)腮腺腺體或?qū)Ч軗p傷。外傷性面神經(jīng)損傷是面癱發(fā)病的重要原因，占面癱發(fā)病率的17%［1］，顱腦創(chuàng)傷合并面神經(jīng)損傷的發(fā)病率高達(dá)5．04%［2］。目前，面神經(jīng)損傷仍是整形外科的一個(gè)難點(diǎn)，很多研究表明對(duì)面神經(jīng)損傷后進(jìn)行一期端端吻合手術(shù)治療的效果都比較滿意［3］。我科自2001～2012年以來(lái)收治腮腺咬肌區(qū)外傷性面神經(jīng)損傷患者并保存有完整資料者共22例，現(xiàn)針對(duì)這22例患者一期術(shù)后療效進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

資料與方法

1 一般資料 22例腮腺咬肌區(qū)外傷性面神經(jīng)損傷患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院病例，影像資料、患者術(shù)前術(shù)后照片完整。②術(shù)中均探查到腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷。③患者均出現(xiàn)面神經(jīng)損傷臨床癥狀。男20例，女2例，年齡10～77歲。致傷原因：銳器割傷16例，交通事故傷3例，狗咬傷1例，摔傷1例，高空墜落物體砸傷1例。22例患者均為單側(cè)面神經(jīng)損傷，右側(cè)面神經(jīng)損傷7例，左側(cè)面神經(jīng)損傷15例。其中顳支損傷5例，顴支損傷8例，頰支損傷20例，下頜緣支損傷14例。其中2例患者面神經(jīng)分支存在4支損傷，4例患者3支損傷，11例患者2支損傷，5例患者1支損傷。22例患者均伴發(fā)腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發(fā)腮腺導(dǎo)管損傷，5例患者伴發(fā)頜面部骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間5～48h，平均11±2h。

2 手術(shù)方法 所有患者均在受傷后48h內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌后，行一期端端吻合手術(shù)治療。首先徹底清創(chuàng)，合并骨折者先固定骨折，再探查腮腺腺體、導(dǎo)管及面神經(jīng)損傷。吻合面神經(jīng)時(shí)，尋及面神經(jīng)斷端，將其適當(dāng)解剖分離，修整斷端，以9－0尼龍線在手術(shù)顯微鏡下準(zhǔn)確對(duì)位后以神經(jīng)外膜－束膜聯(lián)合縫合法進(jìn)行無(wú)張力端端吻合。之后探查腮腺導(dǎo)管，合并導(dǎo)管損傷者一并吻合，導(dǎo)管內(nèi)置空心塑膠支撐管。將分離的腮腺組織視情況摘除或復(fù)位縫合，分層對(duì)位縫合創(chuàng)口，留置引流條。術(shù)后給予地塞米松3d，逐天減量；抗生素治療3～5d。術(shù)后第2天，去除引流條，加壓包扎，給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及阿托品。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪6～24個(gè)月。以House－Brackmann分級(jí)量表作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)是目前國(guó)際上在面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方面較完善、應(yīng)用較廣泛的一個(gè)系統(tǒng)。分為6級(jí)，Ⅰ度為正常（面部所有區(qū)域正常）；Ⅱ度為輕度功能障礙（總體：仔細(xì)觀察方可看出輕微的連帶運(yùn)動(dòng)；靜止：正常、對(duì)稱，張力正常；運(yùn)動(dòng)：額運(yùn)動(dòng)中等，眼輕用力可完全閉合、口輕度不對(duì)稱）；Ⅲ度為中度功能障礙（總體：明顯的功能減弱但雙側(cè)無(wú)損害性不對(duì)稱，可觀察到并不嚴(yán)重的連帶運(yùn)動(dòng)、攣縮和／或半側(cè)面部痙攣；靜止：正常、對(duì)稱，張力正常；運(yùn)動(dòng)：額運(yùn)動(dòng)微弱，眼用力可完全閉合，口用力可移動(dòng)口角，明顯不對(duì)稱）；Ⅳ度為中重度功能障礙（總體：明顯的功能較弱和／或損害性不對(duì)稱；靜止：正常、對(duì)稱、有張力；運(yùn)動(dòng)：額不動(dòng)，眼不能完全閉合，用力時(shí)口不對(duì)稱）；Ⅴ度為重度功能障礙（總體：很少見有運(yùn)動(dòng)；靜止：不對(duì)稱；運(yùn)動(dòng)：額不動(dòng)，眼不能完全閉合，口僅有輕微運(yùn)動(dòng)），Ⅵ度為完全麻痹（無(wú)運(yùn)動(dòng)）［4］。

結(jié) 果

所有患者均一期愈合，無(wú)傷口感染，涎瘺，F(xiàn)rey’s綜合征等并發(fā)癥。6例患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ度，13例患者恢復(fù)至Ⅱ度，3例患者恢復(fù)至Ⅲ度

討 論

近年來(lái)，創(chuàng)傷性面癱的發(fā)生率在所有面癱病例中呈升高趨勢(shì)。面神經(jīng)一旦斷裂，其支配的相應(yīng)表情肌動(dòng)、靜態(tài)平衡即被破壞，面部表情隨即出現(xiàn)不協(xié)調(diào)等面癱癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量及心理健康。本組22例患者均在傷后48h內(nèi)就診行手術(shù)治療，屬于面神經(jīng)急性損傷?？偨Y(jié)該組病例可得出：損傷與手術(shù)時(shí)間越短，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好；患者年齡較大者，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況較差；銳器切割傷患者較摔傷等鈍挫傷致面神經(jīng)撕裂傷患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況好；面神經(jīng)分支損傷越少，其功能恢復(fù)越好；術(shù)后隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，面神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好；患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅱ度者最多，其次為Ⅰ度。

面神經(jīng)損傷后其恢復(fù)程度受多方面因素的影響，主要包括：①神經(jīng)損傷的性質(zhì)及程度。神經(jīng)內(nèi)膜管是否連續(xù)是判斷神經(jīng)功能能否完全恢復(fù)的一項(xiàng)指標(biāo)，復(fù)合性損傷較單一性損傷難恢復(fù)或恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。②損傷的部位?；颊邠p傷部位越近中樞端，其功能越難以恢復(fù)。③年齡因素。患者年齡越大，其面神經(jīng)功能恢復(fù)越困難。④損傷與修復(fù)相隔時(shí)間的長(zhǎng)短。神經(jīng)斷裂后手術(shù)修復(fù)越早，其功能恢復(fù)情況越好。⑤還有其他因素影響面神經(jīng)功能恢復(fù)，如損傷神經(jīng)修復(fù)的方法及準(zhǔn)確性、神經(jīng)受損長(zhǎng)度、修復(fù)部位是否存在張力、是否伴有其他全身性疾患等［5－7］。

目前，面神經(jīng)斷裂后手術(shù)修復(fù)方法基本上均應(yīng)用端端吻合法無(wú)張力縫合。采用了外膜－束膜聯(lián)合縫合法，該方法是近20余年來(lái)，臨床上應(yīng)用較廣泛的一種神經(jīng)縫合方法，避免了對(duì)神經(jīng)外膜的剝離，有足夠的強(qiáng)度，取得了良好的臨床效果。

腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷后，不僅手術(shù)需盡早進(jìn)行，且術(shù)中及術(shù)后仍應(yīng)注意以下事項(xiàng)。①由于面部血運(yùn)豐富，損傷時(shí)出血多。清創(chuàng)時(shí)，需壓迫止血，避免盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷與血管伴行的面神經(jīng)。面神經(jīng)損傷后要對(duì)位吻合，要準(zhǔn)確找到面神經(jīng)斷端，認(rèn)真操作，仔細(xì)辨認(rèn)。面部損傷常伴有其他損傷或者損傷范圍較大，面神經(jīng)損傷如存在多個(gè)分支離斷，應(yīng)根據(jù)各分支走形和斷端外觀，準(zhǔn)確對(duì)位兩兩對(duì)應(yīng)關(guān)系后，分別吻合。面神經(jīng)損傷后需稍加修整斷端去除失水變性部分，避免過(guò)多修整，以便吻合，盡量保留神經(jīng)組織，減少?gòu)埩?。挫裂傷神?jīng)損傷重，需去除挫傷部分至正常神經(jīng)組織再吻合。如對(duì)位張力較大，則需游離神經(jīng)使其改道，盡量在無(wú)張力下吻合。②術(shù)后需配合藥物治療，激素減輕神經(jīng)水腫；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物有助于恢復(fù)神經(jīng)功能。術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行顱頜十字繃帶加壓包扎，加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)清淡飲食。③手術(shù)修復(fù)面神經(jīng)后，面神經(jīng)對(duì)相應(yīng)功能區(qū)表情肌進(jìn)行再支配，需一定的時(shí)間，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為，周圍性面癱超過(guò)8個(gè)月仍沒(méi)有恢復(fù)的跡象，則失去了自愈的機(jī)會(huì)，此時(shí)的表情肌可能已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重萎縮。故面神經(jīng)修復(fù)術(shù)后，需患者自行做一系列面部主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能訓(xùn)練，以幫助面神經(jīng)功能恢復(fù)。④由于損傷位于腮腺咬肌區(qū)，經(jīng)常伴發(fā)腮腺腺體及其導(dǎo)管的損傷，本資料中22例患者均伴發(fā)腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發(fā)腮腺導(dǎo)管損傷。所以對(duì)其處理也應(yīng)有足夠的重視，為避免涎瘺的發(fā)生，口服阿托品是必要的。

綜上所述，腮腺咬肌區(qū)面神經(jīng)損傷后多伴發(fā)腮腺腺體及導(dǎo)管的損傷，早期并準(zhǔn)確的進(jìn)行一期面神經(jīng)端端吻合手術(shù)，同期處理?yè)p傷腺體及導(dǎo)管，術(shù)后加強(qiáng)用藥，能取得較好的臨床效果。

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