急診一期左半結腸切除吻合術38例體會

我院自2002年1月至2011年12月對因乙狀結腸扭轉(zhuǎn)腸壞死、左半腸結癌致急性腸梗阻、外傷致結腸斷裂的患者38例行左半結腸切除一期吻合治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組38例，男30例，女8例。最大年齡72歲，最小年齡23歲。乙狀結腸扭轉(zhuǎn)腸壞死4例，年齡分別是45歲、52歲、57歲、62歲。外傷致結腸脾區(qū)斷裂l例，年齡23歲。其余33例均為結腸癌，其中腫瘤位于結腸脾區(qū)8例，降結腸5例，乙狀結腸、直腸上段20例，發(fā)病年齡55～72歲。37例表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻急性發(fā)作，伴有不同程度的腹脹、水電解質(zhì)平衡紊亂，伴有休克者4例；乙狀結腸因扭轉(zhuǎn)時小腸中段約50cm腸管被捆扎而缺血壞死1例。1例為嚴重車禍傷，表現(xiàn)為急性腹膜炎，失血性休克。

2 方 法 38例患者術前根據(jù)病史、體征及X線、B超檢查，結合化驗結果，37例診斷為急性腸梗阻或慢性腸梗阻急性發(fā)作，1例嚴重車禍傷，腹腔穿刺抽出暗紅色不凝固血性液體，診斷為急性腹膜炎，失血性休克。經(jīng)積極輸血、抗休克及糾正水電平衡紊亂、胃腸減壓、抗感染等術前準備，均施行急診手術治療。乙狀結腸扭轉(zhuǎn)腸壞死者行壞死乙狀結腸切除，其中1例合并小腸壞死者一并切除小腸行小腸端端吻合；結腸癌患者行結腸癌根治切除，游離腸管后，遠端切斷結腸，斷端拉出腹腔，保護好手術野，敞開腸管遠端，結腸腫瘤近段距腫瘤約5cm處切開腸管行結腸減壓，小腸內(nèi)容物多時一并減出，從闌尾殘端插管（其中4例闌尾已經(jīng)切除，從回腸末段行造瘺插管）至盲腸，灌入2000～3000mml滅菌生理鹽水沖洗近端結腸，待沖洗液清亮后，再用200ml生理鹽水加慶大霉素24萬單位灌入結腸內(nèi)，之后切除闌尾（或封閉回腸末段造瘺口），再切除預定要切除的結腸，常規(guī)做近、遠端結腸殘端（或直腸上端）吻合，吻合口處放置引流管。從肛門插入帶有側(cè)孔的引流管（直徑1．5～2．0cm）至結腸吻合口上端l0cm以上，作為減壓管。于吻合口附近放置腹腔引流管。1例車禍傷致結腸脾區(qū)斷裂患者，因同時合并腸系膜上靜脈破裂、腸系膜根部挫傷、失血性休克、小腸起始段壞死，行腸系膜上靜脈修補，糾正休克后，切除壞死小腸，行空腸近切端與十二指腸升部端、端吻合，因病情危重未行腸減壓及結腸灌洗，直接吻合斷裂的結腸，吻合口處放置腹腔引流管，未常規(guī)放置肛管引流而關腹。術后4d拔除腹腔引流管，5～6d拔除肛管引流，恢復飲食，8～l0d腹部刀口拆線。

3 結 果 38例中37例切口一期愈合，無吻合口瘺及切口感染，隨訪3～6個月患者恢復良好，無明顯不適及消化道疾病。1例術后3d發(fā)現(xiàn)吻合口漏，敞開傷口經(jīng)負壓吸引，換藥及支持治療，1月后形成瘺道出院，術后6月再次入院行二期手術治愈。

討 論

結腸癌合并急性結腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，約占結腸癌的7%～29%［1］。尤其以左半結腸多見，占結腸癌合并腸梗阻的2／3［2］。本組有4例患者為乙狀結腸扭轉(zhuǎn)，亦屬于急性腸梗阻。傳統(tǒng)觀點認為，左半結腸壁薄，血供差，腸內(nèi)細菌含量高，在沒有術前腸道準備下不宜行一期切除吻合。主張先在梗阻近端結腸造瘺，在充分腸道準備條件下，1～2個月后再行二期手術行根治性切除［3－5］。本組37例患者經(jīng)一期切除吻合后恢復良好，僅1例出現(xiàn)術后并發(fā)癥。文獻報道梗阻性結腸癌未經(jīng)腸道準備的一期切除吻合口瘺和腹腔感染的發(fā)生率為5%～22%，總病死率25%～45%［6］。我們認為一期左半結腸切除吻合術是可行的，其較二期手術具有頗多優(yōu)勢：患者無需經(jīng)受多次手術，住院時間短，費用較低。一期切除手術患者5年生存率較分期手術顯著提高。一期手術為患者爭取根治時機，避免腫瘤轉(zhuǎn)移。

患者滿足以下條件可考慮行一期手術：①全身情況良好，能耐受手術；②梗阻時間短于6h、腸管血運好、水腫輕；③術中腸道灌洗滿意；④符合“上要空、口要松、下要通”的治療原則。本組有1例患者術后發(fā)生吻合口漏，就是因為當時患者因病情重不能耐受長時間手術而未行術中腸道灌洗，沒有作到“上空”，未放肛管引流，“下通"沒有保證。由此我們認為患者不能滿足以上條件時忌強行一期吻合，應結腸造瘺二期吻合。

術中結腸灌洗可以增加梗阻性左半結腸癌根治性手術一期切除腸吻合的安全性［7］，是一期切除吻合術成功的重要保證，對防止吻合口瘺至關重要。通過術中結腸灌洗，可快速達到或超過正常腸道準備的清潔程度，還能明顯改善吻合口處的膠原代謝及吻合口處腸管的血供，利于吻合口的愈合。

手術操作中避免污染也很重要，盡量將結腸拉出切口外操作，加鋪無菌單，防止結腸內(nèi)容物污染手術野造成術后腹腔感染。引流3～5d后，周圍組織已包裹引流管，起不到引流作用，引流管長期放置可能會壓迫腸管，影響血運，引起逆行感染，故吻合口周圍引流管留置時間應根據(jù)引流情況決定。

［1］ Charbonnet P，Garvaz P，Audres A，et al．Result of emergency hatrman operation for obstractive or perforated leftsided colorectal cancer［J］．World J Surg Oucol，2008，6（1）：90．

［2］ 張利軍，張 偉．63例左半結腸癌急性腸梗阻一期切除的外科治療體會［J］．中國臨床醫(yī)生，2008，46（15）：170－171．

［3］ 張富根，陳冬春，劉 祥，等．全結腸灌洗在左半結腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合術中的應用體會［J］．浙江中西醫(yī)結合雜志，2012，22（2）：111－113．

［4］ 龐典時，馮安明，張克難，等．老年人急性左半結腸癌并急性梗阻36例分析［J］．臨床外科雜志，2007，15（9）：631．

［5］ 仇慧模，勞景茂，何文海．一期腸切除吻合術治療左半結腸癌急性腸梗阻的體會［J］．中國癌癥防治雜志，2010，2（3）：217－218．

［6］ 孫淑明，盧曉峰，吳麗娥，等．術中結腸灌洗對腸道細菌的影響及臨床應用價值［J］．汕頭大學醫(yī)學院學報，2008，21（1）：42－44．

［7］ 孫 備，許 軍，周尊強，等．左半結腸并發(fā)急性梗阻一期切除吻合的合理性與評價［J］．中國普外科基礎與臨床雜志，2006，13（1）：103－104．