超聲引導(dǎo)下穿刺治療子宮切除術(shù)后盆腔囊腫42例

子宮切除術(shù)后造成盆腔腹膜的損傷或者因術(shù)后的炎癥性反應(yīng)，導(dǎo)致盆腔腹膜瘢痕形成盆腔粘連，是術(shù)后盆腔囊腫形成的主要原因，發(fā)生率為2%～3%［1］，臨床上治療多以抗感染或物理治療為主，療效不佳。我科自2006年1月至2012年1月在超聲引導(dǎo)下穿刺治療42例子宮切除術(shù)后盆腔囊腫的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 因良性子宮疾病（子宮肌瘤、子宮腺肌病、功血等）行經(jīng)腹行子宮切除術(shù)（不合并卵巢疾?。?，術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫的患者42例，年齡38～54歲（平均46歲）。發(fā)現(xiàn)盆腔囊腫距前次手術(shù)時(shí)間3月至5年（平均18個(gè)月）。臨床表現(xiàn)：33例患者表現(xiàn)為下腹隱痛、腹脹、腰酸；9例患者無自覺癥狀，體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。婦科檢查：盆腔觸及囊性腫塊，29例形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)欠佳，伴壓痛；13例形態(tài)規(guī)則，活動(dòng)可，其中4例有壓痛，余無壓痛。B超：為無回聲暗區(qū)，囊內(nèi)含透明液性囊液；呈不全分隔狀，囊壁薄邊界清，直徑5～15cm，12例囊腫內(nèi)可見少量光點(diǎn)回聲。42例患者術(shù)前均行卵巢腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、CEA、AFP）、C反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)果均正常。

2 儀器與方法 選用東芝PV8000全身數(shù)字化多功能彩色多普勒超聲顯像儀及惠普MT－1000彩色多普勒超聲顯像儀；3．5～4．5MHz扇形探頭、5～7．5MHz腔內(nèi)探頭；穿刺架、16G、18G細(xì)針。穿刺前查血小板、出、凝血時(shí)間、心電圖，常規(guī)超聲檢查。27例經(jīng)腹壁穿刺、15例經(jīng)陰道穿刺。穿刺成功后先取1管囊液送常規(guī)化驗(yàn)，之后逐漸將囊液抽盡后，再注入慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、α－糜蛋白酶（過敏試驗(yàn)陰性者）4000U加生理鹽水10ml的稀釋液，注液完畢緩慢退出針頭，按壓穿刺部位數(shù)分鐘，無活動(dòng)性出血，觀察15～30min無異常返回病房。穿刺液全部送病理檢查。

3 結(jié) 果 穿刺液常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常、病理檢查均未查見癌細(xì)胞；39例患者盆腔囊腫穿刺后3月、6月復(fù)查均未復(fù)發(fā)；3例患者穿刺后3月復(fù)查囊腫復(fù)發(fā)，觀察3月不消失，逐行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)；術(shù)后病理檢查2例為卵巢副中腎管囊腫，1例為卵巢漿液性囊腺瘤。

討 論

子宮切除術(shù)后盆腔包裹性積液較為常見，手術(shù)后腹膜受損，可引起高濃度炎癥介質(zhì)的釋放如TNF－α（腫瘤壞死因子）、IL－1（白細(xì)胞介素－1）、IL－2（白細(xì)胞介素－2），這些炎癥因子可單獨(dú)或協(xié)同刺激人類間皮細(xì)胞產(chǎn)生PAI－1，其中TNF－α水平與腹腔粘連關(guān)系最為密切，被稱之為腹腔粘連的標(biāo)記物。組織型纖溶酶原激活劑（TPA）與尿激型激活劑（UPA）水平下降，而PAI－1（纖維蛋白溶解酶原活化劑抑制因子）和PAI－2明顯升高；纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及間皮細(xì)胞參與這些調(diào)節(jié)過程，而使局部纖溶作用被減弱；加之受損處組織細(xì)胞缺氧，使已形成的纖維蛋白膠樣基質(zhì)不能被分解，促使纖維粘連形成，并伴有膠原沉積和血管增生，結(jié)締組織增生機(jī)化形成包裹；囊內(nèi)炎性滲出液聚積形成包裹積液［2］。目前臨床無有效的藥物治療方法，二次手術(shù)本身增加了粘連及盆腔包裹性積液的再次發(fā)生；且患者痛苦大、花費(fèi)較高、住院時(shí)間長(zhǎng)。

腹膜粘連預(yù)防的目的是消滅粘連的發(fā)生、嚴(yán)重程度及范圍，進(jìn)而減少粘連性腸梗阻的發(fā)生［3］。第一，精細(xì)輕巧的手術(shù)是預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵，當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)達(dá)到了顯微手術(shù)的要求（腹腔鏡手術(shù)在密閉腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器漿膜面與術(shù)者手套及紗布?jí)|的摩擦損傷，減少感染），術(shù)后盆腔沖洗可降低感染和預(yù)防粘連。第二，藥物預(yù)防：①抗生素：通過降低感染危險(xiǎn)性，減輕炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生；②皮質(zhì)類固醇：抗組胺制劑，抑制成纖維細(xì)胞移行，穩(wěn)定溶酶體，降低血管滲透性；③尿激酶、鏈激酶：因纖維蛋白的沉積是粘連形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防或去除纖維蛋白的藥物在理論上極具吸引力，可促進(jìn)纖維蛋白的溶解和吸收［4］。第三，創(chuàng)面阻隔措施 應(yīng)用大分子溶液類如低分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸制劑，醫(yī)用生物蛋白膠等可保護(hù)受損腹膜再上皮化至第7天，這樣因手術(shù)改變位置的腸管就有足夠的時(shí)間通過腸蠕動(dòng)在頑固性纖維粘連形成之前，恢復(fù)手術(shù)前的自然順序而保持通暢，從而避免粘連性腸梗阻的發(fā)生。

隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲在婦科疾病的診斷與治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。盆腔囊性腫物超聲引導(dǎo)穿刺除治療作用外，抽出的囊內(nèi)液體離心沉渣細(xì)胞學(xué)檢查有助于明確診斷。超聲引導(dǎo)下盆腔包裹性積液的穿刺治療是一項(xiàng)安全、創(chuàng)傷小、患者易接受、且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的新型治療方法［5］。手術(shù)適應(yīng)證：超聲提示囊壁薄且囊內(nèi)壁光滑、囊液透亮者；手術(shù)禁忌證：超聲提示囊壁較厚、有乳頭、囊液內(nèi)含密集光點(diǎn)者或囊實(shí)性包塊。穿刺前應(yīng)仔細(xì)調(diào)整進(jìn)針路徑，囊腫離腹壁近，取經(jīng)腹壁穿刺途徑；囊腫靠盆腔后下或緊貼后穹窿，則取陰道穿刺途徑，穿刺路徑以最短為好。經(jīng)陰道后穹窿穿刺時(shí)，穿刺針要足夠長(zhǎng)，通常需25～30cm，經(jīng)腹穿刺一般15～20cm；進(jìn)針前用探頭對(duì)腹壁或陰道后穹窿適當(dāng)施加壓力，使腫物緊貼腹壁或穹窿。穿刺過程中調(diào)節(jié)穿刺角度，實(shí)時(shí)超聲顯像監(jiān)視動(dòng)態(tài)穿刺過程，進(jìn)針時(shí)避開周圍臟器和血管。實(shí)時(shí)超聲顯像監(jiān)視可直接觀察穿刺過程的進(jìn)針路徑及穿刺針的位置，動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)過程；彩色多普勒超聲分辨清楚、定位準(zhǔn)確、可清晰識(shí)別血管，減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究中共穿刺治療42例患者，其中39例術(shù)后未復(fù)發(fā)，3例患者穿刺后3月囊腫復(fù)發(fā)，觀察3月不消失，逐行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)；術(shù)后病理檢查2例為卵巢副中腎管囊腫，1例為卵巢漿液性囊腺瘤。筆者認(rèn)為掌握嚴(yán)格的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，在治療前動(dòng)態(tài)觀察3個(gè)月，排除惡性腫瘤和粘液性囊腺瘤可能后再行囊腫穿刺抽吸治療是非常安全的。超聲穿刺治療子宮切除術(shù)后盆腔囊腫創(chuàng)傷小、無需開刀，可反復(fù)操作；且患者花費(fèi)少、易接受、療效好，值得推廣。

［1］ 陳百成，張 靜，馮建剛，等．慢性盆腔疼痛［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：12．

［2］ 關(guān) 錚，張 晶，才金華，等．微創(chuàng)婦科學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：18．

［3］ Rosen M，Ponsky J．Minimally invasive surgery［J］．Endoscopy，2001，33（4）：358．

［4］ 曹文剛，張金哲．腹膜粘連的發(fā)生及其預(yù)防策略［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜，2002，22（3）：181．

［5］ 范洪蓉，陳 悅，倪 炯．實(shí)時(shí)陰道超聲引導(dǎo)下盆腔液性包塊穿刺治療的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2005，2（5）：403－404．

［6］ 吳鐘瑜，田志云，詹姆斯·休塔，等．實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］．天津：天津科技翻譯出版公司，2001：11．