介入栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血18例

產(chǎn)后出血（PPH）指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過(guò)50ml［1］，此外紅細(xì)胞壓積減少水平下降10%已被用于定義產(chǎn)后出血［2］。產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是全世界孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，而近一半的產(chǎn)后出血死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家［3］。我國(guó)孕產(chǎn)婦其產(chǎn)后出血實(shí)際發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。傳統(tǒng)的治療產(chǎn)后出血的方法，一般有按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、結(jié)扎盆腔血管、產(chǎn)道傷縫合、徒手剝胎盤(pán)、刮宮術(shù)等［4］，如出血不止，即行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)，術(shù)后患者喪失生育能力，影響患者的心理和生理健康。近些年來(lái)，隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞止血廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好效果［5－6］。我院2010年2月至2012年2月對(duì)18例經(jīng)傳統(tǒng)治療不滿(mǎn)意的患者采用介入栓塞術(shù)治療，收效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 18例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。雙胎妊娠1例，余皆為單胎妊娠。產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡26．3±4．8歲。7例患者行剖宮產(chǎn)分娩，11例經(jīng)陰道分娩。其中有16例患者出血量大于1500ml，2例引起了出血性休克，為重度產(chǎn)后出血。所有患者發(fā)生出血后給縮宮素、卡前列甲酯栓、欣母沛等藥物治療及時(shí)輸注凝血因子、成份血無(wú)效，在生命體征基本平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入介入科行子宮動(dòng)脈栓塞治療。

2 方 法 積極補(bǔ)液、輸血、抗休克、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。2%利多卡因5ml局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)管。將導(dǎo)管置雙側(cè)子宮動(dòng)脈，固定導(dǎo)管。用碘佛醇5ml行子宮動(dòng)脈造影，明確出血部位后，用新鮮明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）栓塞出血血管的末梢，再用明膠海綿條（2mm×2mm×10mm）栓塞出血?jiǎng)用}的主干，再行DSA未見(jiàn)異常顯影，栓塞滿(mǎn)意后拔管，穿刺部位壓迫止血15min后加壓包扎。右下肢伸直制動(dòng)24h，觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)及穿刺點(diǎn)是否有血腫或滲血，密切觀察生命體征及24h尿量，給予抗感染及對(duì)癥治療。

3 結(jié) 果 18例患者介入栓塞手術(shù)時(shí)間30～112min，平均40．3±10．2min。14例患者于栓塞手術(shù)后半小時(shí)內(nèi)陰道出血明顯減少，4例患者術(shù)后連續(xù)靜滴縮宮素，3d后惡露正常。介入治療術(shù)后，3例患者出現(xiàn)了產(chǎn)褥熱，2例患側(cè)出現(xiàn)了較重的穿刺點(diǎn)疼痛，1例出現(xiàn)臀部疼痛，1例出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈痙攣，經(jīng)對(duì)癥處理后無(wú)其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生，1例栓塞3h后進(jìn)行2次栓塞。對(duì)18例患者進(jìn)行了產(chǎn)后42d的隨訪，3例發(fā)現(xiàn)盆底肌肉損傷，2例發(fā)生慢性宮頸炎，未發(fā)現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血。3年中無(wú)1例因產(chǎn)后出血死亡。

討 論

產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為陰道流血或失血過(guò)多引起的并發(fā)癥如：休克、貧血等，不同原因的產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)不同，產(chǎn)后出血容易診斷，但臨床上目測(cè)陰道流血量往往偏少，我們盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。產(chǎn)后出血主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素（胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)部分殘留）及凝血機(jī)制障礙。是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%［1］。我院近3年以來(lái)共分娩26 298例，其中產(chǎn)后出血52例，產(chǎn)后出血發(fā)生率0．2%。對(duì)于早發(fā)的產(chǎn)后出血我們根據(jù)出血的原因進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)軟產(chǎn)道裂傷的進(jìn)行及時(shí)縫合；對(duì)由胎盤(pán)因素致產(chǎn)后出血的進(jìn)行及時(shí)清宮（胎盤(pán)植入除外）；對(duì)子宮收縮乏力除按摩子宮外，應(yīng)用縮宮素、卡前列甲酯栓、欣母沛等藥物治療；對(duì)于凝血功能障礙的及時(shí)補(bǔ)充凝血因子同時(shí)治療原發(fā)?。粚?duì)于剖宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的，采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及捆綁式子宮縫合法，還可采取宮腔紗布條填塞。但臨床應(yīng)用仍有一定的局限性，有時(shí)很難奏效，宮腔填塞可導(dǎo)致隱匿性出血。髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，且有效率只有42%［7］，容易損傷輸尿管，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，許多患者入院時(shí)已處于休克狀態(tài)，難以承受麻醉和手術(shù)，有的患者不得不切除子宮，喪失了女性最寶貴的生殖器官，造成了終生的心理隱患，影響患者的生存質(zhì)量。由于子宮血供主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的分支—子宮動(dòng)脈，產(chǎn)后大出血介入栓塞治療就是通過(guò)插管到子宮動(dòng)脈，造影顯示出血部位，然后將出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端分支栓塞，阻斷血流而迅速止血，一方面栓塞劑可以在血管內(nèi)引起血小板聚集和纖維蛋白沉淀，短時(shí)間內(nèi)栓塞動(dòng)脈達(dá)到止血的目的；另一方面子宮動(dòng)脈被栓塞，血供減少，子宮平滑肌反射性的收縮，進(jìn)一步減少了出血。栓塞后子宮動(dòng)，可以通過(guò)其他交通支獲得少量血供維持正常需要，不致栓塞后器官組織壞死。同時(shí)因子宮血供減少，子宮平滑肌缺血缺氧而導(dǎo)致其痙攣，也加強(qiáng)了對(duì)出血的控制，這些都使栓塞止血的療效和安全得到保證。近些年來(lái)該方法越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床，我們近幾年來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在行子宮動(dòng)脈栓塞治療當(dāng)中開(kāi)通3路液體，如周?chē)h(huán)衰竭已休克者，可行頸部深靜脈切開(kāi)，根據(jù)貧血程度，四項(xiàng)檢查結(jié)果，往往同時(shí)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，一般10個(gè)冷沉淀可提高纖維蛋白原約1g，輸注紅細(xì)胞和血漿的比例為1∶2，即一個(gè)單位紅細(xì)胞，200ml血漿，輸成份血當(dāng)及早、足量，介入治療應(yīng)及早，把握好時(shí)機(jī)，出血2000ml，保守治療無(wú)效，可考慮子宮動(dòng)脈栓塞治療，盡量避免發(fā)生休克、DIC等狀況，如已發(fā)生休克，介入治療同時(shí)抗休克治療，已發(fā)生DIC，應(yīng)根據(jù)DIC臨床分期，進(jìn)行治療。

總之，子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血，是在保守治療無(wú)效的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，而保守治療無(wú)效及陰道出血量的判定，是保證患者治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵，對(duì)于難治性產(chǎn)后出血，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可取得良好效果。

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