血涂片分析在血常規(guī)檢驗(yàn)中的重要性

高麗娟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院＜崇明＞，上海202150)

科學(xué)技術(shù)也在飛速發(fā)展，血細(xì)胞分析儀把檢驗(yàn)工作者從日常大量繁雜的勞動(dòng)中解脫出來(lái)，提高了檢驗(yàn)質(zhì)量，也縮短了報(bào)告時(shí)間，但由于人們過(guò)分依賴自動(dòng)化分析儀而忽略了手工血涂片鏡檢，使臨床相當(dāng)一部分病例漏報(bào)、漏診，嚴(yán)重影響了醫(yī)師的診斷與治療。而血涂片鏡檢是指血液經(jīng)推片、染色后在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行白細(xì)胞分類，紅細(xì)胞、血小板形態(tài)觀察以及寄生蟲檢查等，是血液形態(tài)學(xué)檢查的基本方法［1］，能有效提高疾病診斷的準(zhǔn)確率或降低漏報(bào)率。對(duì)1378份血常規(guī)標(biāo)本中符合檢查標(biāo)準(zhǔn)的228份標(biāo)本的血涂片進(jìn)行了回顧性分析，其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源:來(lái)自用EDTA-K2抗凝的門診及住院患者1378份血液標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑:BC-3000血細(xì)胞分析儀和原裝配套試劑，雙目光學(xué)顯微鏡，瑞氏-吉姆薩復(fù)合染液。

1.3 涂片制作、染色及鏡檢:①制作涂片的要求:根據(jù)具體情況和BC-3000血細(xì)胞分析儀的性能，參照其它較先進(jìn)檢驗(yàn)科室的顯微鏡檢查的血涂片標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。儀器有報(bào)警提示:白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板三系計(jì)數(shù)異常;三系或二系或一系增加或減少而儀器未報(bào)警者(白細(xì)胞＜2.5×109/L或＞30.0×109/L;白細(xì)胞分類有異常:小型細(xì)胞比率＜15%或＞45%，大型細(xì)胞比率＜45%或＞75%，中型細(xì)胞比率＞20%;紅細(xì)胞 ＜2.0×1012/L 或 ＞6.0×1012/L;血紅蛋白 ＜70 g/L或＞170 g/L;血小板 ＜60×109/L或 ＞500×10 9/L;平均紅細(xì)胞體積＜70fl或＞105fl);臨床醫(yī)師有鏡檢要求的;與臨床診斷或提示明顯不符。②涂片標(biāo)準(zhǔn):厚薄適宜，頭體尾分明，細(xì)胞分布均勻，血膜長(zhǎng)度占玻片的2/3左右。③血涂片的染色:用瑞氏-吉姆薩復(fù)合染液進(jìn)行染色，染液按葉應(yīng)嫵主編的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的要求配置。④血涂片的鏡檢:先低倍或高倍鏡，觀察涂片全貌:染色、涂片是否合格，估計(jì)白細(xì)胞數(shù)是否與儀器結(jié)果相符，觀察外周血細(xì)胞大致分布及各類血細(xì)胞大致比例，特別要觀察涂片尾部有無(wú)巨大及異常細(xì)胞，選擇體尾交界處有核細(xì)胞與紅細(xì)胞不重疊處作為有代表性的油鏡區(qū)。油鏡觀察:細(xì)胞形態(tài)、比例、分類計(jì)數(shù)。觀察白細(xì)胞形態(tài)是否正常，有無(wú)異型淋巴細(xì)胞，有無(wú)毒性改變;觀察紅細(xì)胞有無(wú)大小不均、淡染區(qū)擴(kuò)大及畸形，觀察紅細(xì)胞內(nèi)有無(wú)異常結(jié)構(gòu)，如卡波環(huán)、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、染色質(zhì)小體、寄生蟲等;觀察血小板數(shù)、形態(tài)及聚集性。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)100個(gè)，采用“城墻”式移動(dòng)涂片進(jìn)行分類，計(jì)數(shù)各類細(xì)胞的比例，觀察有無(wú)核左移、核右移，有無(wú)幼稚細(xì)胞、異常細(xì)胞［2］。血細(xì)胞分析儀血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，儀器計(jì)數(shù)可信度差，可通過(guò)血涂片血小板計(jì)數(shù)法報(bào)告，即血涂片中血小板數(shù)(109/L)=計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞時(shí)血小板的數(shù)量/100個(gè)白細(xì)胞×白細(xì)胞數(shù)(109/L)，(注:白細(xì)胞數(shù)為血液分析儀的計(jì)數(shù)結(jié)果)［5］。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法:①用EDTA-K2抗凝以真空采血技術(shù)從肘靜脈采血2 mL，室溫放置，于采血后2 h內(nèi)嚴(yán)格按照儀器操作手冊(cè)完成檢測(cè)。②將BC-3000血細(xì)胞分析儀檢測(cè)的1378份標(biāo)本結(jié)果分析，對(duì)所有符合涂片檢查標(biāo)準(zhǔn)的228份標(biāo)本進(jìn)行涂片染色鏡檢。血涂片用瑞氏-吉姆薩復(fù)合染液進(jìn)行染色，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程于普通雙目光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察分析(必須保證良好的涂片及染色效果)。從各方面仔細(xì)觀察:血細(xì)胞數(shù)量評(píng)估;白細(xì)胞分類計(jì)算與形態(tài);紅細(xì)胞大小與形態(tài);血小板大小與形態(tài);其它異常，如中毒顆粒、寄生蟲等是否與檢測(cè)結(jié)果相符。

2 結(jié)果

血細(xì)胞分析病例1378例，血涂片鏡檢228例，其中異型淋巴細(xì)胞增多癥2例、傳染性單核細(xì)胞增多癥3例、巨幼細(xì)胞性貧血8例、缺鐵性貧血10例、慢性粒細(xì)胞性白血病3例、急性白血病4例，其余198份血涂片鏡檢結(jié)果與血細(xì)胞分析儀相符。

3 討論

血細(xì)胞分析儀的普及，大大提高了全血細(xì)胞分析的質(zhì)量、精密度和效率，但是目前國(guó)內(nèi)使用三分類都是根據(jù)白細(xì)胞體積大小而分類，不能區(qū)分幼稚細(xì)胞、嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞，更不能識(shí)別異型淋巴細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞毒性變，甚至將一些小粒細(xì)胞當(dāng)作中間細(xì)胞，大淋巴當(dāng)作粒細(xì)胞，大片成簇的血小板當(dāng)作白細(xì)胞［4］。由此可見，血細(xì)胞分析儀只能作為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析的一種過(guò)篩手段。當(dāng)遇到可疑情況，尤其病理?xiàng)l件下其測(cè)定的結(jié)果并不可靠，需要人工涂片鏡檢復(fù)查，而現(xiàn)今各醫(yī)院檢驗(yàn)科對(duì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常結(jié)果基本不或很少進(jìn)行人工顯微鏡復(fù)查，這種現(xiàn)象引發(fā)了不少醫(yī)療投訴和事故。分析這類問(wèn)題出現(xiàn)的原因:工作量大;檢驗(yàn)人員缺乏臨床知識(shí);部分臨床檢驗(yàn)工作者對(duì)自己使用的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀性能沒有全面掌握，認(rèn)為血細(xì)胞分析儀檢測(cè)結(jié)果可靠，不需復(fù)檢;責(zé)任心不強(qiáng)等。急性白血病起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣，常以高熱、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大和骨關(guān)節(jié)痛為特點(diǎn)，個(gè)別患者僅表現(xiàn)某一方面，部分檢驗(yàn)工作者由于對(duì)非典型癥狀缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，思路狹窄，即便血常規(guī)報(bào)告異常，仍憑借主觀判斷，不做涂片鏡檢，盲目發(fā)出報(bào)告單，致白血病漏檢，所以臨床檢驗(yàn)工作者應(yīng)熟悉急性白血病的各種臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，當(dāng)血紅蛋白、血小板減少，白細(xì)胞超越正常參考值，或直方圖異常的血標(biāo)本均應(yīng)涂片鏡檢［5］，防止各類白血病細(xì)胞漏檢。各類白血病的診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室血液和骨髓象的分析，為得出準(zhǔn)確的結(jié)果，要求檢驗(yàn)工作者必須有高度的責(zé)任心，在熟練掌握儀器性能、操作規(guī)程的同時(shí)，對(duì)血細(xì)胞分析報(bào)告審核時(shí)必須做到全面、細(xì)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。目前對(duì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的人工復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法及程序尚無(wú)明確規(guī)定。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果最終用于臨床患者的診斷、治療、預(yù)后監(jiān)測(cè)，或用于受檢者健康狀況的評(píng)估，因此當(dāng)遇到檢測(cè)結(jié)果異常時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行血涂片鏡檢，并進(jìn)行綜合分析，不僅可復(fù)核計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，還可使多種常見的貧血、白血病、感染性疾病等得到及時(shí)、初步甚至明確的診斷。

綜上所述，血涂片鏡檢是血細(xì)胞分析的重要部分，是每一個(gè)檢驗(yàn)工作者的基本功。目前好多醫(yī)院不重視血涂片，使好多年輕的檢驗(yàn)工作者只認(rèn)機(jī)器，不認(rèn)細(xì)胞，不能更準(zhǔn)確的反映患者的實(shí)際情況。檢驗(yàn)界很多老前輩都講到“準(zhǔn)確的白細(xì)胞分類不能完全脫離顯微鏡檢查”［6］。由此可見，血涂片分析在血常規(guī)檢驗(yàn)中十分重要。

［1］ 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3版，南京:東南大學(xué)出版社，2006.

［2］ 張秀青，康翠娥.使用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀須同時(shí)涂片鏡檢［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(29):4006-4007.

［3］ 王朝輝，張潔.血細(xì)胞分析儀血小板計(jì)數(shù)減少誤差因素54例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，21:4226-4227.

［4］ 劉杰平.從Kx-21血細(xì)胞分析儀測(cè)得結(jié)果看血涂片的重要性［J］.醫(yī)學(xué)信息中旬刊，2010，5(10):2817-2818.

［5］ 謝中斌，王利霞.全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀漏診3例白血病的分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(7):929-930.

［6］ 樂(lè)家新，王海紅，傅巖.白細(xì)胞直方圖的特點(diǎn)與臨床意義［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(4):270-272.