急性特殊闌尾炎的臨床分析

田志松

(江蘇省南京市六合區(qū)馬鞍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇南京211500)

由闌尾的特殊位置引發(fā)的急性炎癥具有與位置正常的急性闌尾炎不一樣的臨床表現(xiàn)，常給臨床診斷和治療帶來不少的麻煩。本文結(jié)合我院2006年至2011年收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的10例特殊闌尾炎，分析其特殊臨床表現(xiàn)和診斷治療要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 10例患者中男6例，女4例。年齡8～65歲。發(fā)病至就診時(shí)間1 h～5 d，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)闌尾炎診斷。

1.2 臨床癥狀及診斷:10例均有不同程度的腹痛和厭食。嘔吐4例，腹部包塊2例，腹脹3例。左下腹痛伴發(fā)熱惡心嘔吐3例;右上腹持續(xù)性痛伴發(fā)熱輕度黃疸者1例;腹痛伴腹瀉里急后重者1例;右下腹痛伴腰痛發(fā)熱者1例;因不全性腸梗阻就診者2例。

1.3 術(shù)中所見:盲腸異位肝下闌尾1例，左下腹脾曲下方闌尾1例;闌尾位于腹膜外2例;位于回盲部漿膜下1例;闌尾越過中線尖端伸向左下腹2例，闌尾尖端伸向盆腔2例;錯(cuò)位闌尾1例。

2 討論

一般來說，闌尾與盲腸的關(guān)系是固定的，但多種原因可致盲腸的位置改變，尤其是加之闌尾的長度及其尖端指向亦無特定規(guī)律，因此闌尾常能發(fā)生異位。最主要的組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)就是［1］:胚胎發(fā)育到第10周，中腸的十二指腸空腸袢和盲腸結(jié)腸袢以腸系膜上動(dòng)脈為軸心做逆時(shí)間方向旋轉(zhuǎn)，如果這種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，如旋轉(zhuǎn)的方向不是逆時(shí)針而是順時(shí)針，或者旋轉(zhuǎn)過程沒有完成，中間停止在某個(gè)部位，均可造成解剖上的異位闌尾，為日后的特殊闌尾炎打下了伏筆。因此，特殊闌尾炎常給診斷造成一定困難，甚至誤診誤治，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，雖終經(jīng)手術(shù)治愈，但并發(fā)癥增多，住院時(shí)間明顯延長。

2.1 診斷:特殊類型闌尾炎其臨床表現(xiàn)常不典型，術(shù)前診斷常易發(fā)生誤診、漏診，能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖異常者更為少見。因此要想在早期作出正確診斷，不僅要求外科醫(yī)生要熟知變異闌尾炎的各種類型和臨床表現(xiàn)，正確認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)及其在闌尾炎診斷中的價(jià)值，而且需要結(jié)合腹部體征的變化，這樣才能提高正確診斷率，降低誤診率。其中特別要注意［2-4］:①腹痛由一個(gè)部位轉(zhuǎn)移到另一個(gè)部位，而非擴(kuò)散到另一部位，腹痛的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移。不一定在右下腹。更不一定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。同時(shí)腹部任何位置的固定性疼痛伴相應(yīng)的固定性壓痛均應(yīng)考慮特殊闌尾的可能。②特殊類型闌尾炎90%都有不同程度的惡心或嘔吐，后者常發(fā)生腹痛之后，但不同程度的厭食則對(duì)診斷更有價(jià)值。如患者食欲仍好則闌尾炎的診斷有疑問。③特殊類型闌尾炎或因反應(yīng)遲鈍合并癥多或因病史訴說不清中毒癥狀明顯，或因闌尾位置異常臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣不能及時(shí)診治，或因闌尾及大網(wǎng)膜的解剖特點(diǎn)。發(fā)炎闌尾易缺血壞死穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎。因此對(duì)于老人、小兒、妊娠期及異錯(cuò)位闌尾炎的診斷更應(yīng)高度警惕，在排除內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)及時(shí)手術(shù)檢查。④對(duì)缺乏典型轉(zhuǎn)移性腹痛的患者，可結(jié)合X線、B超、CT等影像學(xué)檢查及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C—反應(yīng)蛋白(C—reactive protein CRP)的檢驗(yàn)結(jié)果，在排除其他疾病后可作出診斷。特別要重視CT、腹腔鏡及CRP在急性闌尾炎診斷價(jià)。國外部分研究認(rèn)為CRP對(duì)急性闌尾炎的診斷有較高的敏感性(93.5%)、特異性(80%)及準(zhǔn)確性(95%)。

2.2 治療:如條件具備，對(duì)少數(shù)特殊疑似闌尾炎患者可行腹腔鏡探查治療。異位闌尾炎患者一旦確診，應(yīng)積極地采取手術(shù)治療。對(duì)疑似患者只要有局限性腹膜炎存在.都應(yīng)及時(shí)剖腹探查，以免闌尾穿孔形成彌漫性腹膜炎。切口的選擇原則應(yīng)以接近壓痛點(diǎn)為宜。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn):①在對(duì)于特殊闌尾及診斷不明闌尾多選用右下腹經(jīng)腹直肌切口，既有利于操作也可避免術(shù)中被動(dòng)，再延長切口等情況發(fā)生;②當(dāng)常規(guī)的闌尾炎在經(jīng)手指的探查未能發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)考慮到特殊類型的闌尾炎，以免遺漏錯(cuò)。當(dāng)然不論以何種切口做為選擇，其最終目的是暴露闌尾根部，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在［5-6］。

總之，闌尾炎為外科最常見急腹癥，基礎(chǔ)醫(yī)院往往是接診的第一站，其臨床診斷與治療多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，因此特別對(duì)于低年資醫(yī)生，平常應(yīng)注重理論知識(shí)的全面學(xué)習(xí)，減少醫(yī)源性損傷，造福于廣大人民群眾。

［1］ 徐恩多，楊凌洪.闌尾的胚胎發(fā)育與闌尾異位［J］.實(shí)用外科雜志，1992，12(4):194-197.

［2］ 宗亮，陳平.臨床特殊類型闌尾炎診治分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(4):299-301.

［3］ 羅國政.特殊類型闌尾炎23例診治體會(huì)［J］.醫(yī)療前沿，2008，3(17):85.

［4］ 杜國元，許懷瑾.急性異位闌尾炎78例臨床分析［J］.臨床外科雜志，2010，18(2):115-116.

［5］ 龔洋.特殊類型闌尾炎45例臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(9):182-183.

［6］ 段立紀(jì)，楊云江，孫海光.特殊類型闌尾炎誤漏診原因分析［J］.臨床誤診誤治，2005，18(2):102.