淺談侵權(quán)責(zé)任法的適用與醫(yī)療糾紛防范

劉 鑫

(哈爾濱市衛(wèi)生學(xué)會(huì)聯(lián)合辦公室，黑龍江哈爾濱150076)

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)，自2010年7月1日起施行，這部法第七章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任作出了新的規(guī)定，也是我國(guó)首次采用法律的形式專(zhuān)設(shè)一章來(lái)規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任，對(duì)于建立和完善醫(yī)療侵權(quán)法律體系起到了統(tǒng)領(lǐng)作用，在我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)法律發(fā)展史上具有里程碑意義。本文將按照條文排列順序介紹法條要點(diǎn)來(lái)闡述條文含義，以此幫助臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療損害責(zé)任有關(guān)法律條文的基本含義，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，依法防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 對(duì)侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害責(zé)任的解讀

1.1 確定了保護(hù)醫(yī)療活動(dòng)中民事主體合法權(quán)益的目的:侵權(quán)責(zé)任法中，用專(zhuān)章11條(第54～64條)規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中醫(yī)療損害賠償9條，醫(yī)療損害免責(zé)1條，醫(yī)務(wù)人員權(quán)利保護(hù)1條。這一章總體的指導(dǎo)思想，體現(xiàn)了既要保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)也要保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，確立了保護(hù)醫(yī)療過(guò)程中民事主體的合法權(quán)益的目的，體現(xiàn)了民事法律關(guān)系主體地位平等的特征。在目前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛案件呈多發(fā)狀態(tài)的現(xiàn)狀下，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任立法規(guī)定不僅有利于及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，公平合理的解決醫(yī)患糾紛，還將有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

1.2 明確了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則:由第54條規(guī)定可以看出，以往醫(yī)療過(guò)失行為與患者所受損害后果之間的因果關(guān)系不再是法律考量的因素，不再是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的前提條件。在舉證責(zé)任上，體現(xiàn)“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任分擔(dān)的基本原則。采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則處理醫(yī)療事故，既可以依法追究有關(guān)侵權(quán)者的責(zé)任，保護(hù)受害方的合法權(quán)益，又可以維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，符合現(xiàn)代法學(xué)關(guān)于權(quán)利義務(wù)相一致的原理。同時(shí)也意味著，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的任何過(guò)錯(cuò)造成患者的損害，都會(huì)構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)要件。即醫(yī)務(wù)人員之外的工作人員出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)，也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)。如醫(yī)院電工、保潔員、電梯工等后勤人員導(dǎo)致的過(guò)錯(cuò)，也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)，同樣構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。

1.3 規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有向患者說(shuō)明、告知的義務(wù):第55條的規(guī)定首次以法律的形式明確了醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明告知義務(wù)，保障了患者的知情同意權(quán)。

1.3.1 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中一般應(yīng)盡的義務(wù)。

1.3.2 在需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)盡說(shuō)明告知義務(wù)外，還需要特別征得患者或其近親屬的書(shū)面同意。

1.3.3 未盡說(shuō)明義務(wù)或未得書(shū)面同意，但并未造成患者損害的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.3.4 雖已盡說(shuō)明告知義務(wù)并征得書(shū)面同意，但如在后續(xù)診療活動(dòng)中未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，仍要承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.4 規(guī)定了緊急情況下告知義務(wù)的例外:第56條的規(guī)定是針對(duì)搶救生命垂?；颊叩染o急情況所作的特殊規(guī)定。立法者出發(fā)點(diǎn)在于:應(yīng)該在一定情形下授予醫(yī)生緊急救治的權(quán)限，但這種緊急救治權(quán)限還應(yīng)受到一定限制。醫(yī)務(wù)人員在履行法定程序后可以實(shí)行單方緊急救治權(quán)，排除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)非經(jīng)患方簽字而拒絕搶救的理由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不得拒絕搶救的義務(wù)。但如果不是生命垂危，只是情況比較緊急，還是要應(yīng)該取得患者家屬的意見(jiàn)。

1.5 明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的義務(wù)

1.5.1 規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡診療義務(wù):第57條的規(guī)定表明在今后的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)將是法律考量的重要內(nèi)容。未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，且患者存在損害，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的充分條件。將當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)作為認(rèn)定侵權(quán)行為過(guò)錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，著重強(qiáng)調(diào)的是診療行為在當(dāng)時(shí)條件下的應(yīng)有水準(zhǔn)，是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的客觀化，有利于舉證及過(guò)錯(cuò)責(zé)任的獨(dú)立判斷，也同樣有利于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)的提高及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

1.5.2 填寫(xiě)、妥善保管和提供病歷資料的義務(wù):第61條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)所有病歷等資料有按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管的義務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)有根據(jù)患者要求提供查閱、復(fù)制的義務(wù)。這些客觀病歷包括:住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

1.5.3 隱私保密義務(wù):第62條規(guī)定加大了對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)力度，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意保密義務(wù)。

1.5.4 不得實(shí)施不必要檢查的義務(wù):第63條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施超出患者個(gè)體和社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)，即不得實(shí)施“過(guò)度檢查”。

1.6 確定了過(guò)錯(cuò)推定的情形:第58條明確規(guī)定了可以適用過(guò)錯(cuò)推定的情形。

1.6.1 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。違反這些規(guī)定就可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。此項(xiàng)的規(guī)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的很強(qiáng)的表面證據(jù)，因此，在今后的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只要能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范，就可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定，在此情況下，只要患者受到了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

1.6.2 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料以及偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。此兩項(xiàng)規(guī)定的情形，一方面反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不配合，另一方面也使得患方難以取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，此時(shí)再讓患方舉證已不合理，故直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。

實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定制度的3種情形中1條與規(guī)章制度有關(guān)，其余2條與病歷有關(guān)，這就對(duì)依法行醫(yī)和病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、復(fù)印與保管提出了更高的要求。

1.7 規(guī)定了使用有缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的責(zé)任:第59條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用缺陷產(chǎn)品所應(yīng)承擔(dān)的連帶責(zé)任，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械等缺陷，或者輸入不合格的血液造成損害的，患者既可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以向生產(chǎn)者進(jìn)行索賠，這在一定程度上擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，從而也督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、藥品及血液制品的規(guī)范管理。

1.8 加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)

1.8.1 明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的法定條件:第60條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純因患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療、在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)、限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的原因，即使存在患者受損害的后果，也可免責(zé)，不承擔(dān)賠償責(zé)任。此規(guī)定有利于醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和創(chuàng)造性，避免了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中瞻前顧后，對(duì)一些疑難病癥望而卻步，采取上推外轉(zhuǎn)的策略，有效的保障了患者的合法權(quán)益。

1.8.2 明確規(guī)定了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利的保護(hù):第64條的規(guī)定強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法律保護(hù)，這也符合公眾的利益。因?yàn)楦蓴_醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員同時(shí)被剝奪了別人獲得搶救和治療權(quán)利。

2 醫(yī)療糾紛防范

2.1 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的告知行為

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，明確醫(yī)療告知行為是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)。

2.1.2 提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力，保證醫(yī)療說(shuō)明、告知的實(shí)際效果。

2.1.3 為便于落實(shí)醫(yī)療說(shuō)明、告知義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到“四個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一告知范圍、統(tǒng)一告知事項(xiàng)、統(tǒng)一告知方式、統(tǒng)一告知對(duì)象。

2.1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員明確知道隱私權(quán)的范圍，醫(yī)務(wù)人員在工作中要注意保護(hù)患者隱私，不得泄露患者隱私，未經(jīng)允許公開(kāi)其病例資料。承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在利用病例資料進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐時(shí)，應(yīng)隱去患者的真實(shí)姓名。

2.2 規(guī)范實(shí)施緊急救治程序

醫(yī)務(wù)人員對(duì)生命垂危患者等緊急情況行使單方緊急救治權(quán)要履行法定的程序。生命垂危的緊急情況是指患者出現(xiàn)生命、身體健康有危急迫切的重大風(fēng)險(xiǎn)，不立即采取救治將危及生命的狀況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在病歷記載中詳細(xì)說(shuō)明患者生命垂危的緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)意見(jiàn)的情況及實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療救治的具體措施。

2.3 嚴(yán)格依法行醫(yī)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)及修改，及時(shí)向患者提供病歷資料

2.3.1 嚴(yán)格依法行醫(yī)是指:人員資質(zhì)、診療范圍、大型醫(yī)療器械使用許可、診療規(guī)范的遵守、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批等。

2.3.2 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)及修改病歷，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2.3.3 按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在公平、合理的限度內(nèi)及時(shí)向患者提供查閱或復(fù)制病歷資料。

2.4 規(guī)范選擇使用醫(yī)療器械、藥品、血液制品

2.4.1 保障醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)貨渠道合法性，具備相關(guān)資質(zhì)證明、產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)、合格證明等材料;不得使用過(guò)期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械;具備真實(shí)齊全完備的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄;對(duì)植入體內(nèi)的醫(yī)療器械要在病歷中保存粘貼好產(chǎn)品注冊(cè)證、合格證等。

2.4.2 具備藥品購(gòu)進(jìn)的票據(jù)及資質(zhì)證明;具備進(jìn)口藥品、生物制品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū);注意藥品儲(chǔ)存條件及藥品在有效期使用。

2.4.3 嚴(yán)格遵守《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，規(guī)范血液制品儲(chǔ)存、運(yùn)輸、檢驗(yàn)及輸入。

2.5 使用法律規(guī)定的免責(zé)事由保護(hù)自己:醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會(huì)和善于運(yùn)用第60條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定免責(zé)事由保護(hù)自己。

［1］ 《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》，2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò).

［2］ 邱聰智.從侵權(quán)行為歸責(zé)原理之變動(dòng)論危險(xiǎn)責(zé)任之構(gòu)成［M］.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006:4.

［3］ 環(huán)建芬，胡志民.民法學(xué)原理［M］.上海交通大學(xué)出版社，2004:8.

［4］ 王勝明.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法解讀.中國(guó)法制出版社，2010:268.