手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害50例臨床資料分析

姜開軍，劉志遠(yuǎn)

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主，主要表現(xiàn)為手、足、口等部位皮膚黏膜的皰疹、潰瘍等。部分患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、厭食、乏力、精神萎靡等。少數(shù)患者（尤其是<3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1～5 d出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)患者病情危重，可致病死，生存患者可留有后遺癥。從20世紀(jì)70年代以來，全球數(shù)十個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)生較大規(guī)模的手足口病流行。近年來亞太地區(qū)，特別是1998年中國(guó)臺(tái)灣等亞太地區(qū)由EV71病毒引致的手足口病流行和重癥患者的發(fā)生引起了全球的關(guān)注[1]。2008年春季，EV71病毒感染疫情在我國(guó)安徽阜陽市暴發(fā)，由其引起的手足口病于同年5月2日被我國(guó)衛(wèi)生部列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》法定報(bào)告管理的丙類傳染病。現(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院2011￣05—2011￣09收治的50例手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害患者進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害患者50例，均符合手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男34例，女16例；年齡<1歲18例（36%），1～2 歲 20 例（40%），～3 歲 7 例（14%），～4 歲 4 例（8%），>4歲1例（2%）。手足口病普通患者表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)受累患者除了普通患者的表現(xiàn)外還有精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴彬斯基征等病理征陽性。本組患者神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生時(shí)間<3 d者 29例（58%），3～5 d者 21例（42%）。 發(fā)熱 50例（100%），其中 5例（10%）有高熱驚厥；食欲不振 46例（92%）；皮疹典型 38例 （76%），皮疹少而不典型 12例（24%）；精神差 36例（72%）；精神萎靡 14例（28%）；嗜睡 11例（22%）；昏迷 1例（2%）；易驚 34例（68%）；肢體抖動(dòng) 2 例（4%）；頸項(xiàng)強(qiáng)直 16例（32%）；巴彬斯基征陽性 21例（42%）。

1.2 輔助檢查 患者入院后行血常規(guī)、血生化、腦脊液、頭顱CT及胸部X線檢查，采咽拭子由市疾控中心行病毒檢測(cè)。 50例患者中 WBC≥10×109/L 25例（50%）；CK-MB 升高25 例（50%）；血糖升高 4 例（8%）；腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×106/L41例（82%）；頭顱CT異常 3例（6%）；胸部X線異常 14例（28%），EV71陽性 26例（52%）。

1.3 治療 所有患者均收入兒童感染病區(qū)，由專職醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行日常醫(yī)療護(hù)理工作。遵循《手足口病診療指南》（2010年版）中的治療原則，給予靜脈滴注利巴韋林10 mg/kg·d、炎琥寧5～10 mg/kg·d抗病毒治療，合并感染者應(yīng)用頭孢呋辛鈉50～80 mg/kg·d；體溫>38.5℃者給予布洛芬混懸液口服；持續(xù)高熱者給予靜脈用丙種球蛋白1 g/kg·d，連用2 d；20%甘露醇脫水降顱壓，0.5 g/kg·次，1次/4～6 h；甲基潑尼松龍10 mg/kg·d。所有患者予以中藥治療?；痉剿帲毫缪蜚^藤湯加減。 羚羊角粉（沖服）0.15 g、鉤藤 10 g、天麻 5 g、生石膏15 g、黃連 5 g、炒梔子 5 g、大黃 5 g、菊花 10 g、生薏米 10 g、全蝎5 g、白僵蠶10 g、生牡蠣15 g。

2 結(jié)果

50例患者均痊愈出院，住院時(shí)間8～14 d，均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3 討論

手足口病是由腸道病毒感染引起的急性傳染病，全年均可發(fā)病，但以夏秋季多見，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高[3]。本組50例與之基本一致，最小年齡為7個(gè)月，最大年齡55個(gè)月，以3歲以下兒童多見，占90%。患者和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。手足口病具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；高血糖[2]。本組50例中，所有患者均有發(fā)熱；精神癥狀突出，精神差占72%；精神萎靡28%；嗜睡22%；昏迷2%；易驚68%；肢體抖動(dòng)4%。WBC≥10×109/L 50%；血糖升高8%。本組50例結(jié)果表明，持續(xù)發(fā)熱、精神差及易驚是手足口病累及神經(jīng)系統(tǒng)的早期表現(xiàn)，如若患者出現(xiàn)以上特征應(yīng)及早干預(yù)治療。

引起手足口病的腸道病毒有20多種，主要是小RNA病毒科腸道病毒屬的一組腸道病毒，其中以EV71及柯薩奇病毒16型最常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年我國(guó)共報(bào)告手足口病例48 9073例，其中重癥患者1165例，病死患者126例，EV71感染占實(shí)驗(yàn)室診斷重癥患者的81.59%，占實(shí)驗(yàn)室診斷病死患者的96.43%[4]。EV71已成為引起重癥手足口病的最主要病原體。EV71感染所致的手足口病重癥患者病情進(jìn)展迅速，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，流行區(qū)的個(gè)別患者病程中甚至沒有皮疹等手足口病的典型體征，這可能預(yù)示著病情更加危重。EV71累及神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于5歲以下兒童，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高。有人提出發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>3 d、體溫>38.5℃、嗜睡是神經(jīng)系統(tǒng)受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查可有腦脊液改變：外觀清亮，壓力升高，白細(xì)胞升高，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常。本組50例中神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生時(shí)間1～3 d占58%，～5 d占42%，所有50例均有皮疹，皮疹少而不典型12例；EV71陽性26例；腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×106/L者41例。其中昏迷1例為EV71陽性且皮疹不典型。本組50例充分說明EV71病毒感染引起手足口病更易合并神經(jīng)系統(tǒng)損害。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手足口病的發(fā)生以感染時(shí)邪為主，邪毒由口鼻而入，蘊(yùn)郁肺脾，內(nèi)侵生濕生熱，向外發(fā)于肌表。中醫(yī)病因分析，認(rèn)為該病的病邪是“風(fēng)毒濕熱”，由于小兒胎稟素厚，養(yǎng)育過溫，復(fù)因風(fēng)毒濕熱所侵，其邪從口鼻而入，“隨其虛處所著”，蘊(yùn)郁肺脾。小兒為稚陰稚陽之體，感受疫毒后，病情變化迅速，熱毒夾濕自口鼻而入，內(nèi)蘊(yùn)三焦，發(fā)于心脾，因舌為心之苗，脾開竅于口及四肢，故皰疹以口及四肢為主，兼見發(fā)熱，一般預(yù)后較好。嚴(yán)重則毒熱內(nèi)陷，蒙蔽心包，擾動(dòng)肝風(fēng)，或濕熱竄及經(jīng)絡(luò)，臨證可見嗜睡、易驚、肌肉陣攣、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌肉痿軟無力等。該病目前尚無特異性治療方法，主要是及時(shí)早期應(yīng)用抗病毒藥物、降溫等對(duì)癥處理，同時(shí)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)重癥患者。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在系統(tǒng)總結(jié)以往尤其是2008年安徽等地中醫(yī)藥治療手足口病成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，修訂并出臺(tái)了“技術(shù)指南”，為各地指導(dǎo)中醫(yī)藥防治提供了規(guī)范?！凹夹g(shù)指南”對(duì)普通型治療原則為清熱解毒、化濕透邪，重癥患者治療原則為解毒清熱、熄風(fēng)定驚[6]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用中藥治療手足口病取得的良好的治療效果。最近張國(guó)梁等[7]觀察中醫(yī)藥治療手足口病普通型的臨床療效，認(rèn)為清熱解毒、利濕透疹方藥對(duì)于手足口病普通型臨床療效可靠，而目有明顯的退熱、促進(jìn)皰疹消退、減輕咽痛、縮短病程等綜合效應(yīng)。而本組50例在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療取得了不錯(cuò)的療效，平均住院時(shí)間短于文獻(xiàn)報(bào)道。

通過本組50例分析筆者體會(huì)到：任何一例患者病情的加重都有先兆，都是有跡可循的。因此通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可以及早發(fā)現(xiàn)危重患者，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展。該病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，且查體不配合。可以通過密切觀察患者臨床表現(xiàn)，彌補(bǔ)主訴、查體的不足。因此，只有早期識(shí)別，早期給予治療，才有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助患者進(jìn)入恢復(fù)期。

[1]Bible JM,Pantelidis P,Chan PK,et al.Genetic evolution of enterovims 71:epidemiological and pathological implications[J].Rev Med Virol,2007,17（6）:371-379.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．手足口病診療指南（2010年版）．

[3]楊秀惠，嚴(yán)延生．手足口病的病原學(xué)研究進(jìn)展[J]．傳染病信息，2008，21（2）：129-131．

[4]楊維中．2008年中國(guó)手足口病疫情概況和防制策略[M]．手足口病國(guó)際研討會(huì)論文集：北京，2009.1.

[5]Ooi MH，Wong SC，Mohan A，et al．Identification and validation of clinical predictors for the risk of neurological involvement in children with hand，foot,and mouth disease in Sarawak[J]．BMC Infect Dis，20O9，9（1）：3．

[6]國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳.國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南[S].2009，（4）：01.

[7]張國(guó)梁，顏鵬飛，王喜聰.中醫(yī)藥治療手足口病28例的臨床研究[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（1）：14-16.