亞急性甲狀腺炎誤診為病毒性心肌炎1例報(bào)告

陜西核工業(yè)215醫(yī)院兒科（咸陽(yáng)712000）

趙奇萍朱航 劉雪梅

患男，12歲，以“持續(xù)低熱近1月”主訴于2010年4月5日入院?；颊哂谌朐呵?月左右曾患咽喉痛及吞咽疼痛，并發(fā)高熱，T39.5℃，在當(dāng)?shù)匕础吧虾粑栏腥尽苯o予靜點(diǎn)“頭孢曲松鈉、病毒唑”等藥物治療后體溫漸降至37.5～38℃，且出現(xiàn)心率快，120次／min左右，檢查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，按“病毒性心肌炎”給予果糖、肌苷等治療后仍心率快，體溫低熱，故轉(zhuǎn)入我院。病程中患兒汗多，無(wú)心悸、胸悶、氣短，無(wú)腹痛、大便稀。查體：神志清，精神好，全身皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無(wú)突眼，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血。頸軟，甲狀腺不大，無(wú)吞咽疼痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕鳴。心率116次／min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾不大，肝腎區(qū)均無(wú)叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常 規(guī) WBC6.4×109／L，Hb122g／L，PC 231×1012／L，L0.324；異性淋巴細(xì)胞0；胸腹部泌尿系B超未見(jiàn)異常；胸部正側(cè)位X線片未見(jiàn)異常；鼻竇瓦氏位攝片未見(jiàn)異常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段及T波無(wú)異常；尿便常規(guī)（-）；肺炎支原體抗體IgM（-）；結(jié)核抗體（-）；PPD試驗(yàn)（-）；EBV-DNA（-）；肝腎功正常；心肌酶正常；肌鈣蛋白（-）；CRP＜8.0mg／L；血沉17mm／h；抗鏈球菌溶血素 O（-）；類風(fēng)濕因子（-）；腦脊液常規(guī)生化正常。入院后考慮患兒有潛在感染可能，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，并監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)患兒呈典型午后低熱，體溫峰值37.8℃，不予任何處理于晚10時(shí)左右體溫開始下降，夜間體溫正常，期間患兒無(wú)不適。入院第14天患兒體溫峰值以每3～5天下降0.1℃呈逐漸下降趨勢(shì)，規(guī)律仍同前，且與應(yīng)用抗生素?zé)o關(guān)（基本排除感染后已停用抗生素），但心率仍偏快，安靜時(shí)可達(dá)115次／min。此時(shí)查甲狀腺功能提示FT3、FT4均稍高，TSH正常，患兒無(wú)明顯突眼、性格改變、大便稀溏等甲亢表現(xiàn)，查甲狀腺131I吸碘率，結(jié)果明顯降低，甲狀腺B超未見(jiàn)異常。結(jié)合患兒病史診斷為亞急性甲狀腺炎，給予口服強(qiáng)地松、心得安治療后于2010年4月29日出院。門診隨訪患兒于出院后第10天體溫峰值降至37℃以下，心率80～115次／min，門診隨訪45d，體溫正常，心率70～90次／min，并無(wú)甲低表現(xiàn)。

討 論

亞急性甲狀腺炎又稱Quervain甲狀腺炎，是一種自限性疾病，目前病因尚不十分明確，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，發(fā)病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，患者血中可檢出病毒抗體，最常見(jiàn)的是柯薩奇病毒，其次是腺病毒抗體，流感病毒及腮腺炎病毒抗體。病毒感染后破壞甲狀腺濾泡，釋放出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)，在組織切片上可見(jiàn)到白細(xì)胞浸潤(rùn)和很多吞噬有膠體顆粒的巨細(xì)胞，提示亞急性甲狀腺炎與自身免疫性甲狀腺炎可能存在一定內(nèi)在聯(lián)系，治療上以解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素為首選，療程2～3個(gè)月以上。本病臨床可分為四期：急性炎癥伴甲亢癥狀期；甲狀腺功能短暫恢復(fù)期；甲狀腺功能一過(guò)性低下期；甲狀腺濾泡修復(fù)期。由于各期臨床表現(xiàn)及輔助檢查差異較大，故臨床上易誤診為甲亢、甲低、上呼吸道感染、結(jié)核等。歸結(jié)本例誤診原因：①亞甲炎的臨床表現(xiàn)多樣，接診醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足；②輔助檢查不完善，診斷過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行甲狀腺抗體的檢測(cè)，目前主要兩種：抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺微粒體抗體（TmAb），甲狀腺炎時(shí)多為陽(yáng)性，一般基層醫(yī)院未開展上述兩種抗體檢查項(xiàng)目，則可以查甲狀腺131I吸碘率協(xié)助診斷，尤其對(duì)甲亢和亞甲炎的鑒別診斷有較大幫助；③臨床醫(yī)生輕視全面查體和詳細(xì)詢問(wèn)病史的重要性，非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生忽視甲狀腺檢查。實(shí)際上，大多數(shù)不典型病例經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診，常能獲取重要的臨床信息。因此，出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮亞甲炎的可能：①發(fā)熱伴上感癥狀，同時(shí)又有甲亢的表現(xiàn)，頸部腫痛而抗生素療效差，且用非甾體消炎藥物，尤其是糖皮質(zhì)激素有效；②甲亢癥狀出現(xiàn)前有發(fā)熱，甲狀腺局部疼痛者；③甲狀腺短期內(nèi)腫大，或伴有結(jié)節(jié)而局部疼痛明顯者；④甲狀腺觸痛明顯，而未聞及血管雜音；⑤甲狀腺吸131I率測(cè)定：甲狀腺炎時(shí)細(xì)胞抗體破壞，一方面釋放出激素使血中FT3、FT4增高，另一方面細(xì)胞受損，喪失吸收131I的能力，吸131I率明顯減低，表現(xiàn)為FT3、FT4水平與131I攝取率呈現(xiàn)分離曲線。

［1］巴 穎，周 炎，杜建玲，等.亞急性甲狀腺炎誤診手術(shù)35例分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（7）：542-543.

［2］蔣 琳，劉 超.甲狀腺疾病局部免疫調(diào)節(jié)治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（9）；851-853.