經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療肱骨干中上段粉碎性骨折12例

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（延安716000） 鄧亞軍 張建華

肱骨干骨折是骨科的常見(jiàn)疾病，目前手術(shù)治療方法包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定架固定和鎖定鋼板內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是認(rèn)為比較可靠的治療辦法［1］。然而經(jīng)皮微創(chuàng)肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中上段粉碎骨折，術(shù)中不需游離長(zhǎng)段的橈神經(jīng)，神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)少，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折可獲穩(wěn)定固定，術(shù)后早期可行功能鍛煉，患者恢復(fù)滿意。

資料與方法

1 臨床資料 本組12例，其中男5例，女7例；年齡30～68歲，平均49歲。骨折類型：多段骨折3例，長(zhǎng)段粉碎性骨折9例，骨折線均波及至肱骨近端，均無(wú)神經(jīng)血管損傷。

2 手術(shù)方法 本組病例于傷后4h～5d手術(shù)。采用仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取肱骨大結(jié)節(jié)處縱行約5cm小切口，不超過(guò)肩峰下5cm，避免損傷腋神經(jīng)，順肌纖維分開(kāi)三角肌，暴露肱骨近端。肱骨遠(yuǎn)端行外側(cè)縱行4cm小切口，于肱橈肌和肱肌間隙游離保護(hù)橈神經(jīng)，透視下閉合牽引復(fù)位肱骨骨折，經(jīng)皮于肱骨大結(jié)節(jié)下方順行插入肱骨近端解剖鎖定鋼板至肱骨遠(yuǎn)端，牽引維持骨折對(duì)位，骨折近端采用鎖定螺釘，減少肱骨頭處易發(fā)生螺釘松動(dòng)問(wèn)題，骨折遠(yuǎn)端最少各用3枚螺釘固定，骨折處通過(guò)鋼板行橋接固定，不行切開(kāi)，不剝離骨膜，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定固定。術(shù)后常規(guī)抗感染，對(duì)癥治療，2～3d傷口疼痛緩解后開(kāi)始功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，患側(cè)肢體使用前臂吊帶防止上臂早期承重，確定有骨痂生長(zhǎng)后開(kāi)始上臂適當(dāng)承重鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間55～70min，平均60min，較以往切開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與帶鎖髓內(nèi)釘無(wú)明顯差異；出血量60～110ml，平均85ml，較以往切開(kāi)復(fù)位手術(shù)明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)均無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生。

討 論

肱骨干骨折約占全身骨折的1.2%左右，肱骨骨折以往采用長(zhǎng)期石膏或小夾板等外固定，治療效果肯定，但常常帶來(lái)鄰近關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松等不利影響，因此行手術(shù)內(nèi)固定治療成為趨勢(shì)。

目前較為常用的手術(shù)方式包括加壓接骨鋼板、交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定。它可以避免保守治療時(shí)對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的固定，能盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和上肢力量鍛煉，提高患者生活質(zhì)量。骨折不愈合和橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷是其常見(jiàn)的并發(fā)癥［23］，如何減少并發(fā)癥是改進(jìn)手術(shù)方式的重點(diǎn)。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)與鋼板內(nèi)固定相比，骨膜剝離少，減少了神經(jīng)血管的損傷。骨折處皮膚損傷、骨質(zhì)疏松、病理性骨折及多段骨折的患者均可使用，使用范圍廣。臨床上常見(jiàn)的髓內(nèi)釘有兩種：彈性髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘。①?gòu)椥运鑳?nèi)釘亦稱可屈性的髓內(nèi)釘，代表釘Ender。特點(diǎn)：彈性好控制，操作簡(jiǎn)單易行，可采用閉合穿釘，容易取出。缺點(diǎn)：釘?shù)男吞?hào)選擇不當(dāng)可造成骨折或骨折固定不牢靠，術(shù)后常常需要石膏輔助固定，并且不能控制旋轉(zhuǎn)。②交鎖髓內(nèi)釘代表釘R-T（Russell-Tayler），呈C形的彎釘特點(diǎn)，能有效控制長(zhǎng)骨干骨折的旋轉(zhuǎn)和分離，固定牢靠愈合快，但對(duì)肱骨中上段骨折線波及肱骨近端的骨折不是良好適應(yīng)證。缺點(diǎn)：彈性差，操作技術(shù)含量高，肱骨干骨折采用交鎖髓內(nèi)釘順行或逆行串釘均可。順行串釘普遍造成肩袖損傷，還有大結(jié)節(jié)骨折，肩峰撞擊綜合征等［4～6］，逆行串釘易導(dǎo)致肱骨髁上骨折，橈神經(jīng)的損傷，交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔精確定位仍是比較困難的。

加壓接骨鋼板與鎖定解剖鋼板比較，鋼板螺釘內(nèi)固定是肱骨干治療的傳統(tǒng)經(jīng)典的方法，是肱骨干治療的金標(biāo)準(zhǔn)。適用范圍廣，除了多發(fā)粉碎性骨折外均可使用。其目前的鋼板類型有：動(dòng)力加壓鋼板DCP、限制接觸型鋼板LC-DCP、鎖定鋼板LCP等，對(duì)骨折線波及肱骨近端的骨折，普通鋼板放置困難，肱骨近端普通螺釘固定失效率高，難以達(dá)到穩(wěn)定固定，且切開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)骨折處骨膜的剝離很有可能導(dǎo)致骨折的不愈合。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定解剖鋼板治療肱骨中上段的粉碎性骨折［7］，通過(guò)遠(yuǎn)近端的小切口，經(jīng)皮插入鋼板，實(shí)現(xiàn)了骨折的微創(chuàng)操作，閉合牽引復(fù)位骨折，骨折處行橋接固定，避免了骨膜的廣泛剝離，利于骨折愈合；肱肌與肱橈肌之間的間隙內(nèi)找出小段橈神經(jīng)作為標(biāo)識(shí)，術(shù)中不必解剖游離長(zhǎng)段的橈神經(jīng)，對(duì)橈神經(jīng)的血液供應(yīng)不產(chǎn)生影響，手術(shù)中對(duì)橈神經(jīng)干擾??；且解決了普通加壓鋼板對(duì)肱骨近端固定不可靠的弊端，鋼板放置于大結(jié)節(jié)下方，基本不會(huì)損傷肩袖結(jié)構(gòu)，無(wú)發(fā)生肩峰撞擊者，同時(shí)避免了帶鎖髓內(nèi)釘在操作過(guò)程中致肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨遠(yuǎn)端骨折的可能；本組病例均未發(fā)生橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

總之，肱骨干骨折保守治療效果雖肯定，但內(nèi)固定手術(shù)已成為主導(dǎo)的治療方法。AO動(dòng)力鋼板抗旋轉(zhuǎn)、抗彎性能好，固定牢靠，愈合率高。但創(chuàng)傷大，易造成橈神經(jīng)的損傷。髓內(nèi)釘技術(shù)軸心固定，應(yīng)力遮擋小手術(shù)創(chuàng)傷低，骨血運(yùn)破壞小，能很好地抗旋轉(zhuǎn)，但操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，醫(yī)源性創(chuàng)傷較多，閉合復(fù)位近端解剖鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療肱骨干中上段粉碎骨折，我們的例數(shù)還很少，經(jīng)驗(yàn)也不足，加之本組病例隨訪時(shí)間較短，還有待于在今后的臨床工作中積累經(jīng)驗(yàn)。

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