女性壓力性尿失禁的超聲檢查進展

天津第一中心醫(yī)院超聲科（天津300192） 蔣吉鵬 綜述 唐 纓審校

尿失禁是女性常見病，國際尿失禁咨詢委員會對世界范圍內(nèi)已有的流行病學(xué)資料進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，大部分尿失禁患者都集中在老年婦女，中位年齡為50～60歲，患病率為10%～40%，其中半數(shù)以上為壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）。我國的患病率與此基本相當(dāng)［1］。另外，妊娠期約有30%～60%的女性會出現(xiàn)尿失禁癥狀，其中大多數(shù)的癥狀能在產(chǎn)后幾個月后消失，但仍有少數(shù)會持續(xù)存在［2］；大約30%的婦女在分娩5年后又會出現(xiàn)壓力性尿失禁［3］。雖然SUI發(fā)病率如此之高，但目前普遍認為，現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)仍明顯低于實際的發(fā)病情況。

1 SUI定義、分度

1.1 定義 按照國際控尿?qū)W會（International continent society，ICS）的標(biāo)準(zhǔn)［4］，SUI指患者腹壓突然增加（咳嗽、大笑、噴嚏、提舉重物）時，尿液不自主地由尿道口流出。

1.2 分度 根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，可將SUI分為4度：I度為僅在站立位且腹壓驟然上升（如劇烈咳嗽、屏氣用力）時偶爾發(fā)生漏尿；II度為每次腹壓驟然上升時均發(fā)生漏尿；III度為日常生活中輕度用力即發(fā)生漏尿；IV度為臥位時亦發(fā)生漏尿。

2 SUI發(fā)病機制

2.1 壓力傳導(dǎo)理論 1961年Enhorning［5］提出壓力傳導(dǎo)理論，認為正常控尿的女型尿道始終位于正常腹腔壓力帶內(nèi)，盆底支持不足時，膀胱頸及近端尿道出現(xiàn)過度活動，當(dāng)膀胱頸和近端尿道低于盆底時，若腹壓增加，壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應(yīng)增加，膀胱壓大于尿道壓，因此發(fā)生尿失禁。壓力傳導(dǎo)理論是尿失禁發(fā)病機制的最初理論。

2.2 “吊床”假說 1994年De Lancey提出“吊床”假說［6］，將支持女性尿道和膀胱頸的盆腔內(nèi)筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結(jié)構(gòu)。當(dāng)腹壓增加時，盆筋膜周圍與盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓扁，使尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，而控制尿液排出。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產(chǎn)生過度活動，腹壓增加時，尿道不能正常閉合，從而發(fā)生尿失禁。

3 SUI的檢查方法 以往SUI診斷主要依據(jù)婦科檢查，不能全面地發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷SUI［7］。SUI的輔助檢查方法包括尿動力學(xué)檢查、膀胱造影、肛門直腸排糞造影、磁共振成像（MRI）及超聲等。尿動力學(xué)檢查、膀胱造影和肛門直腸排便造影檢查均為侵入性檢查，檢查不全面，不能同時了解盆腔多部位臟器功能，且膀胱造影和肛門直腸排糞造影均具有放射性。影像技術(shù)的迅速發(fā)展，對SUI的研究提供了更深層次的認識和理解，MRI和超聲已成為目前SUI最常用的影像學(xué)檢查方法。MRI對軟組織分辨率高，但多數(shù)MRI設(shè)備檢查空間較為封閉，部分患者因恐懼不能配合完成檢查，安裝心臟起搏器者及體內(nèi)有金屬物品者亦不能進行檢查，且MRI檢查所需時間較長，價格昂貴，這些都限制了MRI的臨床應(yīng)用。超聲對人體軟組織具有良好的分辨力，可清晰顯示尿道、膀胱及其周圍結(jié)構(gòu)，并從形態(tài)及功能的角度為SUI的臨床診斷及治療效果的進行評價，且具有經(jīng)濟、簡便、無輻射、費用低、重復(fù)性好及易于被患者接受等特點，已成為SUI的重要輔助診斷工具，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［8，9］。

陰部尿道外口與陰道口之間，可以在同一切面顯示尿道、膀胱、恥骨聯(lián)合、子宮、陰道等盆

4 超聲檢查在SUI診斷中的應(yīng)用

4.1 檢查方法 可采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會陰超聲。經(jīng)會陰超聲將探頭置于會腔臟器，現(xiàn)已成為觀察女性盆底結(jié)構(gòu)的重要檢測方法。檢查時受檢者適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道，取截石位，探頭外覆避孕套置于會陰部，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯(lián)合。分別于靜息狀態(tài)、Vasalva動作狀態(tài)、縮肛動作狀態(tài)時采集圖像，進行分析測量。

4.2 測量方法

4.2.1 坐標(biāo)法：以恥骨聯(lián)合下緣作為原點，沿恥骨聯(lián)合線45度分別建立x和y軸組成直角坐標(biāo)系，于安靜狀態(tài)和Valsalva動作時測量膀胱頸與恥骨下緣的距離以及膀胱頸所對應(yīng)的坐標(biāo)值，計算兩種狀態(tài)下的膀胱角度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度及深吸氣時膀胱頸移動的距離等，y的正、負值分別指示盆腔外、內(nèi)［10，11］。

4.2.2 直接測量法：Yalcin等［11］認為，運用坐標(biāo)法能更好地反映膀胱頸的移動方向和距離，有助于準(zhǔn)確診斷SUI。

4.3 測量指標(biāo)

4.3.1 二維超聲：以測量臟器的形態(tài)學(xué)參數(shù)為主，主要反映靜止期及張力期尿道和膀胱頸在盆腔內(nèi)的位置及活動度。

4.3.1.1 膀胱角度及膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度：以恥骨作為參照點，恥骨下緣至膀胱頸連線與恥骨聯(lián)合中線的夾角，即為膀胱角度（正常＜95度）。分別于安靜狀態(tài)下和Valsalva動作時測量膀胱角度，兩者的差值為膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（正常＜20度）。Mouristen等［12］提出按以下標(biāo)準(zhǔn)診斷SUI：①安靜狀態(tài)下膀胱角度≥95度；②膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度≥20度；③膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離≥2.3cm。符合上述三項中的兩項即可診斷SUI。他們對28例尿失禁患者和39例尿失禁術(shù)后患者進行了研究，其敏感度為84%，特異度為82%。

4.3.1.2 膀胱頸移動度：受檢者作Valsalva動作時，膀胱頸位置與安靜狀態(tài)下的距離即為膀胱頸移動度。Zougkas［13］等通過超聲尿動力學(xué)檢查從解剖和功能方面證實SUI患者存在膀胱尿道壓傳遞障礙，膀胱頸移動度和壓力傳導(dǎo)比之間存在負相關(guān)。Chen等［14］以修正后的膀胱頸移動度≥10mm診斷膀胱頸高活動度的敏感度為77.8%，特異度為66.7%，陽性預(yù)測值為87.5%。King等［15］用超聲測定116例初產(chǎn)婦膀胱頸移動度及旋轉(zhuǎn)角度，回歸分析顯示：分娩使膀胱頸的移動度增加，且膀胱頸移動度增加和旋轉(zhuǎn)角度兩參數(shù)結(jié)合，發(fā)生尿失禁的相對危險系數(shù)是8.7，對尿失禁的陽性預(yù)測值是48.3%，產(chǎn)前有膀胱頸移動度增加者產(chǎn)后發(fā)生尿失禁明顯增加。張曉薇等［16］應(yīng)用會陰超聲對21例選擇性剖宮產(chǎn)和22例陰道順產(chǎn)者進行對比研究顯示，膀胱頸移動度及膀胱角度選擇性剖宮產(chǎn)組明顯小于順產(chǎn)組，表明陰道分娩對盆底肌肉及筋膜組織造成機械性損傷，盆腔器官支撐薄弱，分娩后膀胱頸位置及活動度改變，是產(chǎn)后發(fā)生SUI的解剖學(xué)基礎(chǔ)，可能是產(chǎn)后發(fā)生SUI的高危因素。Dietz等［17］認為，陰道分娩可損傷陰道前壁，使膀胱頸移動度增加，尿失禁發(fā)生風(fēng)險增加。

4.3.1.3 膀胱頸下移距離：分別于安靜狀態(tài)下和Valsalva動作時測量膀胱頸在y軸的坐標(biāo)值，兩者的差值即為膀胱頸下移距離。有研究表明，84.2%的SUI患者膀胱頸下移距離≥10mm，膀胱頸下移距離與SUI嚴(yán)重程度成正相關(guān)。Sendag等［18］對30例SUI患者及17例對照者研究表明，以膀胱頸下移距離＞15mm診斷膀胱頸活動度增大，其敏感度為98%，特異度為85%。

4.3.1.4 膀胱頸漏斗化：在貯尿期，正常女性的膀胱頸呈關(guān)閉狀態(tài)，而SUI患者的膀胱頸可開放呈漏斗狀，稱膀胱頸漏斗化。該征象反映靜止期尿道內(nèi)口已松弛，與尿道內(nèi)括約肌功能障礙及盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。Hajebrahimi等［19］應(yīng)用會陰超聲觀察40例SUI患者的膀胱頸漏斗化及尿道活動度，發(fā)現(xiàn)SUI組膀胱頸漏斗化及尿道活動度比對照組明顯增高，與尿道高活動性相比，膀胱頸漏斗化診斷SUI的特異度更高。Granados等［20］認為，如果膀胱頸和尿道形成的漏斗長度＞13mm，即可診斷SUI。

4.3.1.5 膀胱尿道后角：近端尿道與膀胱后緣在矢狀面形成的角度即為膀胱尿道后角。Huang等［21］測量靜息及Valsalva狀態(tài)下的膀胱尿道后角及膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離。認為膀胱尿道后角及膀胱頸移動度反映了膀胱及尿道周圍支持結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，尿道內(nèi)徑的增寬可能與尿道固有括約肌的缺陷有關(guān)，而膀胱頸漏斗化反映靜止期尿道內(nèi)口已松弛。Sendag等［18］研究表明，SUI患者的膀胱尿道后角在靜止期或壓力期均大于正常婦女，膀胱尿道后角＞120度時的敏感度為53%，特異度為100%，同時指出SUI的發(fā)生可能與尿道周圍支持缺陷有關(guān)。Hajebrahimi等［22］認為應(yīng)以膀胱尿道后角＞130度作為診斷SUI的界值。陸繼紅等［23］對84例SUI患者研究表明，SUI患者膀胱尿道后角明顯增大并與SUI嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，以膀胱尿道后角≥140度作為診斷SUI的界值時，其診斷SUI的特異度、正確率、陽性預(yù)測值分別為84%、79%、81%，均高于以膀胱尿道后角≥120度作為診斷界值時（分別為54%、68%、62%），建議以超聲測量膀胱尿道后角≥140度作為輔助診斷SUI的界值。

目前國內(nèi)外學(xué)者大多認為，膀胱頸移動度、壓力期膀胱尿道后角是診斷SUI最有價值的客觀指標(biāo)。

4.3.2 三維超聲：女性盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肌肉及筋膜走向各異，應(yīng)用常規(guī)二維超聲探查盆底只能獲得矢狀面及冠狀面圖像，無法獲得盆底的橫斷面圖像，而橫斷面是評估盆底最重要的切面。近幾年超聲技術(shù)在盆底的應(yīng)用得到了迅速發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)已被用于觀察盆底組織的結(jié)構(gòu)和功能。三維超聲能像MRI、CT那樣進行斷層掃描，能對所檢查的器官進行平移和旋轉(zhuǎn)顯示，可從任意角度觀察膀胱頸、尿道、陰道、子宮頸及盆底支持結(jié)構(gòu)［24］，清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關(guān)系，并進行準(zhǔn)確的面積、體積測量。與二維超聲相比較，它不需要移動探頭即可一次完成對盆底的掃描，重建后便可獲得完整的盆底三維立體圖像，可測量生殖裂孔的長度、寬度及面積，并可觀測肛提肌的厚度［25，26］，通過對這些參數(shù)的后處理和測量，可以評估膀胱、尿道及盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的改變，為臨床提供更豐富的資料，提高了檢查的標(biāo)準(zhǔn)和可重復(fù)性［27］，在包括SUI在內(nèi)的女性PFD的診斷方面具有獨到優(yōu)勢。經(jīng)陰道、經(jīng)直腸三維超聲可顯示尿道括約肌的厚度及肌肉的完整性，尿道括約肌在三維圖像上呈“靶型”，中央為高回聲的尿道腔、黏膜下血管叢及平滑肌，周圍環(huán)繞低回聲的尿道外括約?。?8］。Kondo等［29］采用經(jīng)陰道三維超聲檢查55例SUI患者，發(fā)現(xiàn)SUI患者的尿道括約肌比正常者薄。Ibrahim等［30］對60例SUI患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)SUI患者的尿道內(nèi)括約肌回聲紊亂，顯示出缺損和破裂的征象。Falkert等［31］報道，經(jīng)會陰三維超聲可以顯示經(jīng)陰道分娩對女性肛提肌的完整性造成的破壞，經(jīng)陰道分娩者肛提肌裂孔較剖宮產(chǎn)者明顯增大，產(chǎn)后SUI者肛提肌裂孔面積明顯高于正常對照者。Dietz等［32］對26例孕婦于分娩前后行盆底三維超聲檢查，認為分娩雖可造成陰道前壁損傷，但分娩后膀胱頸下移主要是由于局部組織結(jié)構(gòu)變薄所致。吳氫凱等［33］應(yīng)用經(jīng)會陰盆底三維超聲觀察38例妊娠晚期SUI患者的肛提肌裂孔形態(tài)結(jié)構(gòu)，并同107例非SUI孕婦及50例未孕、未產(chǎn)的健康婦女進行對比，測量各組婦女在靜息、Vasalva動作和縮肛動作3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小、恥骨直腸肌厚度及恥骨直腸肌角度。結(jié)果顯示妊娠晚期組孕婦盆底結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松，部分患者出現(xiàn)肛提肌撕脫的圖像；在靜息、Valsalva動作及縮肛動作3種狀態(tài)下，妊娠晚期組孕婦的肛提肌裂孔面積、恥骨直腸肌角度均明顯大于對照組，而恥骨直腸肌厚度較對照組明顯變薄。妊娠晚期組SUI孕婦在各種狀態(tài)下的肛提肌裂孔前后徑、周徑及面積均明顯大于非SUI孕婦；在縮肛動作時，SUI孕婦的恥骨直腸肌厚度明顯小于非SUI孕婦。

綜上所述，關(guān)于SUI的超聲檢查尚處于不斷研究、探索之中，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對于本病的認識和理解至關(guān)重要，但對其認識的加深是一個逐步和漸進的過程。超聲檢查能夠清晰、直觀地顯示盆底結(jié)構(gòu)和功能的改變，為SUI的診斷提供了解剖學(xué)和功能學(xué)方面的依據(jù)，有助于臨床醫(yī)生對SUI的理解及做出相應(yīng)的臨床決策。但作為一種新的檢查方法，超聲在SUI的診斷方面仍有一些問題尚待明確，如超聲測量方法、指標(biāo)的規(guī)范化及其與SUI分度之間的量化關(guān)系等。相信隨著研究的不斷深入和超聲技術(shù)的進一步發(fā)展，超聲在SUI診斷方面必將會有更加廣泛的應(yīng)用前景。

［1］朱 蘭，朗景和.女性盆底功能障礙性疾病的防治策略［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（12）：793-794.

［2］Morkved S，Bo K.Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1999，10（6）：394-398.

［3］Bethesda MD.Urinary incontinence in women：national kidney and urologic diseases clearinghouse［M］.NIH Publication，2002：4132-4135.

［4］Abrams P，Cardozo L，F(xiàn)all M，et al.The standardisation of terminology in lower urinary tract function：report from the standardisation sub-committee of the international continence society［J］.Urology，2003，61（1）：37-49.

［5］Enhorning G.Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure.a study on urethral closure in normal and stress incontinent women［J］.Acta Chir Scand Suppl，1961，276（Suppl）：1-68.

［6］De-Lancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170（6）：1713-1723.

［7］Lienemann A，F(xiàn)ischer T.Functional imaging of the pelvic floor［J］.Eur J Radiol，2003，47（2）：117-122.

［8］Santoro GA，Wieczorek AP，Dietz HP，et al.State of the art：an integrated approach to pelvic floor ultrasonography［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37（4）：381-396.

［9］Thyer I，Shek C，Dietz HP.New imaging method for assessing pelvic floor biomechanics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（2）：201-205.

［10］譚 莉，姜玉新.超聲評價女性壓力性尿失禁［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（4）：298-300.

［11］Yalcin OT，Hassa H，Ozalp S.Effectiveness of ultrasonographic parameters for documenting the severity of anatomic stress incontinence［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2000，79（5）：421-426.

［12］Mouristen L，Rasmussen A.Bladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonography ［J］.Br J Urol，1993，71（2）：166-171.

［13］Zougkas K，Kalafatis P，Ioannidis S，et al.Assessment of obstruction in adult ureterocele by means of color Doppler duplex sonography［J］.Urol Int，2005，75（3）：239-246.

［14］Chen HY，Huang YL，Hung YC，et al.Evaluation of stress urnary incontinence by computer-aided vectorbased perineal ultrasound［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（10）：1259-1264.

［15］King JK，F(xiàn)reeman RM.Is antenatal bladder neckmobility a risk factor forpostpartum stress incontinence［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（12）：1300-1307.

［16］張曉薇，曲 堅.不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底功能的影響［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（8）：590-592.

［17］Dietz HP，Clarke B，Vancaillie TG.Vaginal childbirth and bladder neck mobility［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2002，42（5）：522-525.

［18］Sendag F，Vidinli H，Kazandi M，et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2003，43（1）：54-57.

［19］Hajebrahimi S，Azaripour A，Sadeghir-Bazargani H.Clinical and transperineal ultrasound findings in females with stress urinary incontinence versus normal controls［J］.Pak J Biol Sci，2009，12（21）：1434-1437.

［20］Granados-Loarca EA，Alcahe VR，De-Leon-Lopez H，et al.The usefulness of perineal ultrasound in urinary incontinence in women［J］.Arch Esp Urol，1999，52（7）：778-782.

［21］Huang YL，Chen HY.Computer-aided diagnosis of urodynamic stress ncontinence with vctor-based perineal ultrasound using neural networks［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（7）：1002-1006.

［22］Hajebrahimi S，Azaripour A，Sadeghir-Bazargani H.Clinical and transperineal ultrasound findings in females with stress urinary incontinence versus normal controls［J］.Pak J Biol Sci，2009，12（21）：1434-1437.

［23］陸繼紅，李 茜，朱 紅，等.超聲測量膀胱尿道后角對診斷壓力性尿失禁的臨床價值［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（5）：338-341.

［24］Dietz HP.Pelvic floor ultrasound：a review［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，2（4）：321-334.

［25］Kruger JA，Dietz HP，Murphy BA.Pelvic floor function in elite nulliparous athletes［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（1）：81-85.

［26］Dietz HP.Quantification of major morphological abnormalities of the levatorani［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29（3）：329-334.

［27］Majida M，Braekken IH，Umek W，et al.Interobserver repeatability of three-and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（5）：567-573.

［28］Digesu GA，Robinson D，Cardozo L，et al.Three-dimensional ultrasound of the urethral sphincter predicts continence surgery outcome［J］.Neurourol Urodyn，2009，28（1）：90-94.

［29］Kondo Y，Homma Y，Takahashi S，et al.Transvaginal ultrasound of urethral sphincter at the mid urethra in continent and incontinent women［J］.J Urol，2001，165（1）：149-152.

［30］Ibrahim M，Kandil MD.Ultrasonic assessment of the internal urethral sphincter in stress urinary incontinence［J］.Int J Obstet Gynaecol，2003，2（1）：123-125.

［31］Falkert A，Endress E，Weigl M，et al.Three-dimen-sional ultrasound of the pelvic floor 2days after first delivery：influence of constitutional and obstetric factors［J］.Ultrasound Obstet Gynecol.2010，35（3）：583-588.

［32］Dietz HP，Strensma AB，Hastings R.Three-dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor：the effect of parturition on paravaginal support structure［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（6）：589-595.

［33］吳氫凱，毛笑園.妊娠晚期壓力性尿失禁患者盆底三維超聲的觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（5）：326-330.