雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

曹紅 糜麗梅

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

曹紅 糜麗梅

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。接受此手術(shù)的患者絕大多數(shù)患有骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且藥物和保守治療效果不佳。同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖操作技術(shù)要求高，術(shù)后護(hù)理要求高，但可免除患者二次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡早改善患者生活質(zhì)量。2010年8月～2012年10月，我科對(duì)23例患者同期行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組23例同期行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，男9例，女14例，年齡54～76歲，平均年齡61.7歲。病因：退行性骨性關(guān)節(jié)炎16例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例。所有患者均有不同程度的疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，平地行走、上下樓及下蹲功能障礙。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)手術(shù)情況不了解，對(duì)手術(shù)效果有顧慮，護(hù)士要把手術(shù)目的及可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、有可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、功能鍛煉的必要性及方法等向患者解釋清楚，解除心理顧慮，以取得手術(shù)的配合。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備 鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高熱量的食物，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合。富含纖維素的食物可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 囑病人洗澡，嚴(yán)格備皮，注意全身和局部皮膚清潔，觀察關(guān)節(jié)周圍皮膚的條件，如有皮膚破損、蟲咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等，需治愈后才能手術(shù)。局部皮膚反復(fù)擦洗，剪去趾（指）甲。

2.1.4 術(shù)前指導(dǎo) 教會(huì)患者學(xué)會(huì)深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，以便術(shù)后盡快適應(yīng)。協(xié)助患者完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如重要臟器有無(wú)嚴(yán)重疾病，有無(wú)呼吸道感染及各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)，詢問(wèn)藥物過(guò)敏史等。

2.1.5 功能鍛煉 指導(dǎo)患者加強(qiáng)鍛煉股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，取仰臥位，兩腿伸直平放在床上，保持膝關(guān)節(jié)完全伸直，緩緩抬起患肢45°左右，保持3～5s再緩緩放下，然后抬起，如此反復(fù)，以不感覺(jué)疲勞為宜。此外，還應(yīng)教會(huì)患者如何使用拐杖行走，為術(shù)后執(zhí)杖行走做準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 疼痛的護(hù)理 （1）密切觀察病情變化，評(píng)估疼痛的部位及性質(zhì)。置患肢于功能位，抬高以減輕疼痛及腫脹；（2）創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激；（3）做好家屬思想工作，取得配合；（4）預(yù)防性使用止痛劑；（5）理療。可以做為疼痛治療的輔助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；熱療可以緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、熱敷的方法，也可加用紅外線烤燈等。

2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后患者取去枕平臥位，予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度，注意神志、尿量、傷口滲血情況，認(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓，綜合分析整體狀況，準(zhǔn)確判斷病情。

2.2.3 患肢觀察 患肢下方墊軟墊，抬高20°～30°，嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺(jué)、皮溫、運(yùn)動(dòng)情況。注意有無(wú)下肢靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征發(fā)生。

2.2.4 靜脈血栓的預(yù)防 靜脈血栓在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率約為40%～50%［1］。因此，鼓勵(lì)病人做踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，早期行肌肉收縮，利用“肌肉泵”的作用改善下肢循環(huán)，避免其發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物3～5d，可預(yù)防和大大降低栓塞的發(fā)生率。

2.2.5 引流管護(hù)理 妥善安置引流管，勿扭曲、打折、受壓，確保引流通暢。注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，班班交接并做好記錄。如引流量少于50ml，可拔除引流管。

2.2.6 預(yù)防感染 預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理極其重要的一環(huán)，它直接影響手術(shù)的質(zhì)量。護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察體溫的變化，術(shù)后3日內(nèi)可出現(xiàn)中低熱，多為吸收熱。若術(shù)后出現(xiàn)體溫明顯升高，伴傷口疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，則提示有感染的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，選用有效的抗生素，做好相應(yīng)處理。另外，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體免疫力。

2.2.7 脫位 人工膝關(guān)節(jié)發(fā)生脫位機(jī)率很少，由特殊的活動(dòng)、跌倒所致。因此，患者下床活動(dòng)時(shí)，囑防止跌倒。

2.2.8 預(yù)防肺部及泌尿系感染 術(shù)后1d可在床上適當(dāng)坐起，防止墜積性肺炎的發(fā)生；鼓勵(lì)患者多咳嗽和翻身拍背，多飲水，防止泌尿系感染。

2.3 功能鍛煉

2.3.1 直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習(xí)） 先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組5～10次。

2.3.2 俯臥位屈膝鍛煉 患者俯臥于床上，胸前抱一軟枕，屈曲膝關(guān)節(jié)，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘后將小腿放置床上［2］。

2.3.3 座椅位抬腿鍛煉 患者坐于床邊或椅上，屈膝90°直抬小腿鍛煉。

2.3.4 下地負(fù)重及行走練習(xí)，恢復(fù)正常步態(tài)。

2.3.5 主動(dòng)屈膝鍛煉即彎腿練習(xí) 病人坐于床邊，雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達(dá)到90°。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.3.6 使用CPM機(jī)協(xié)助功能鍛煉 每天1h關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，使一周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°，2周內(nèi)達(dá)到120°。但術(shù)后3d內(nèi)不宜進(jìn)行CPM練習(xí)，以免術(shù)后出血增多，腫脹加重［3］。

3 出院指導(dǎo)

3.1 告知患者適當(dāng)?shù)男菹⑴c運(yùn)動(dòng)，漸進(jìn)性增加活動(dòng)量，避免過(guò)勞。運(yùn)動(dòng)后要有適量的休息，讓關(guān)節(jié)在正常的姿勢(shì)下盡量放松，保持理想體重，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。日?；顒?dòng)應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)擔(dān)，以減少關(guān)節(jié)磨損的機(jī)會(huì)，如過(guò)重的東西以推車來(lái)代替手提，上下樓梯多利用扶手等。

3.2 遵醫(yī)囑限制活動(dòng)，直到下次復(fù)診。如果有下列情況時(shí)應(yīng)立即復(fù)診：傷口發(fā)炎，有分泌物時(shí)；疼痛加劇時(shí)；膝關(guān)節(jié)受傷并造成走路困難時(shí)。

3.3 術(shù)后每1～2年拍片一次，保留資料，以便復(fù)查時(shí)做對(duì)比使用。出院后繼續(xù)功能鍛煉，一般2～3個(gè)月后可獨(dú)立行走。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)，但只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上，術(shù)后不進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練措施，則不能達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的療效。護(hù)理人員需掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理知識(shí)，針對(duì)每一例患者的具體情況制定周密的護(hù)理計(jì)劃。通過(guò)心理護(hù)理、術(shù)前術(shù)后護(hù)理、鼓勵(lì)患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。

［1］顧曉園，張中南，候紅.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期康復(fù)［J］.中華理療雜志，1999，11（04）：324－325.

［2］房曉軍，丁勇，田娟.下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，2（08）：152.

［3］楊冬梅.人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的護(hù)理［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，5（1）：52.

Double knee replacement Peri－operative Nursing

糜麗梅

R473.6

B

1002－6975（2013）05－0444－03

曹紅（1979－），女，江蘇，本科，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事骨外科護(hù)理工作

2012－12－03）