新加坡中央醫(yī)院對醫(yī)院感染的預(yù)防及控制

王玉花

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

新加坡中央醫(yī)院對醫(yī)院感染的預(yù)防及控制

王玉花

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001）

新加坡 醫(yī)院感染 預(yù)防 控制

新加坡中央醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的國家級醫(yī)療中心，擁有床位約1 700張，是全國三大醫(yī)院之一。2009年5月，筆者作為中國國際人才交流中心第18批派往新加坡的進(jìn)修護(hù)士，在新加坡中央醫(yī)院進(jìn)行為期兩年的培訓(xùn)。培訓(xùn)期間，對其在醫(yī)院感染預(yù)防方面感觸頗深，因此，對新加坡中央醫(yī)院在感染預(yù)防及控制方面的措施及策略進(jìn)行了整理和歸納，以供同行借鑒。

1 醫(yī)院感染產(chǎn)生的原因及影響

據(jù)文獻(xiàn)報道，我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.0%～8.0%［1］，而醫(yī)院感染不但直接影響醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量，而且與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)，同時還與醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生以及醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系密不可分。醫(yī)院感染發(fā)病率與諸多因素有關(guān)，但只要采取行之有效的措施，從一些細(xì)小的環(huán)節(jié)上加以預(yù)防，近2／3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是一個需要綜合治理的“工程”，它不僅需要健全的組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度來保證，更需要每位員工的相互支持和密切協(xié)作。

2 新加坡中央醫(yī)院控制院內(nèi)感染的措施

新加坡中央醫(yī)院在進(jìn)行感染控制方面做了大量工作，他們把工作做到最細(xì)微最具體，因而使得醫(yī)院感染在預(yù)防和控制方面取得了顯著的效果。在中央醫(yī)院，所有工作人員上崗前必須經(jīng)過醫(yī)院感染預(yù)防的培訓(xùn)等，確保全部員工掌握醫(yī)院感染方面的相關(guān)知識，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。

2.1 醫(yī)院環(huán)境及病區(qū)的清潔 新加坡中央醫(yī)院重視工作環(huán)境和診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對辦公區(qū)的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。清潔工作有專門保潔公司負(fù)責(zé)，保潔人員都經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，受到各方監(jiān)督，保潔工及清潔用具由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，上級監(jiān)管力度強(qiáng)，病區(qū)內(nèi)每個保潔工配有專用的通訊設(shè)備及手推式清潔車，車上備有各種清潔用具及消毒液，潔具標(biāo)示清楚，并分開使用，各樓層有專門的貯藏室，供清潔工放置、填充及更換清潔衛(wèi)生用具。這種措施既有利于病區(qū)清潔用具的集中消毒處理，又有利于病區(qū)環(huán)境的整潔。此外，健全的病房終末消毒制度等措施，在很大程度上減少了醫(yī)院感染的發(fā)生；同時，院感部門定期對室內(nèi)空氣、物體表面等進(jìn)行微生物采樣檢測，要求達(dá)到醫(yī)院感染管理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 床單的處置 新加坡中央醫(yī)院要求對患者床單及病號服每天更換，臟則隨換。病人從入院即換上醫(yī)院的消毒病號服，手術(shù)或特殊檢查時則穿上相應(yīng)的病號檢查服。如果使用后的衣物被血液、體液、分泌物和排泄物污染，要求單獨(dú)放入塑料袋進(jìn)行處理、運(yùn)輸，以免微生物轉(zhuǎn)移到其他病人及所處的環(huán)境。普通患者床單裝入黃色垃圾袋，如為MRSA等特殊感染患者的床單等，則需放入特殊污染的橘紅色垃圾袋，再送往消毒處理。病區(qū)所有物資（包括被服、病員餐車、死亡病人尸體、各種醫(yī)用物資與醫(yī)療垃圾等）的運(yùn)送都由地下通道進(jìn)行，不同種類物品有不同裝卸區(qū)域及運(yùn)輸通道。在地面上或病區(qū)內(nèi)，不會看到各種運(yùn)送物資、醫(yī)療廢物的車輛來回穿梭，這種隱秘而安全的傳送系統(tǒng)同時又有效地預(yù)防了醫(yī)院交叉感染的發(fā)生。

2.3 醫(yī)療廢物的嚴(yán)格分類處理及針刺傷的預(yù)防醫(yī)療廢物具有很大的危害性，中央醫(yī)院通過采取醫(yī)療垃圾的分類管理、簡化處理環(huán)節(jié)等措施加以預(yù)防。新加坡衛(wèi)生系統(tǒng)將醫(yī)療廢物分為生物危險性廢棄物、細(xì)胞毒性廢棄物、放射性廢棄物、藥物性廢棄物、化學(xué)性廢棄物，其中，生物危險性廢棄物包括感染性、病理性、銳器等，并對各類醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格分類并安全處理。如對容易造成意外損傷的廢棄針頭、手術(shù)刀、玻璃類等，放入防漏、耐刺、密封的環(huán)保型銳器盒中；對MRSA等感染的患者廢棄物，置入桔黃色塑料袋，歸類為感染性廢棄物；化療藥物或稱抗腫瘤藥物屬細(xì)胞毒性廢棄物；對各類廢棄物均進(jìn)行嚴(yán)格分類處理。同時，中央醫(yī)院通過改善醫(yī)療操作環(huán)境，以及在對尖銳物品的安全處理和丟棄等方面均有明確而嚴(yán)格的規(guī)定，有效地減少了醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生次數(shù)，如使用后的廢棄針頭、玻璃類等立即放入銳器盒中；在輸液、換藥等操作中，必須攜帶銳器盒至患者床旁；去除針冒的針頭不可以回套，以避免銳器物的刺傷等。從而很大程度上降低了銳器傷的發(fā)生率，一旦醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中發(fā)生被患者針頭刺傷等情況時，則需及時報告不良醫(yī)療事件并采取應(yīng)急措施等。

2.4 各種物品及儀器設(shè)備的消毒滅菌 新加坡中央醫(yī)院各種防護(hù)物資十分充足，且大量使用一次性物品，從很大程度上預(yù)防了醫(yī)院交叉感染。通常不方便消毒的物品大部分以一次性用物取代，如一次性個人防護(hù)物資、一次性消毒紙巾、霧化吸入器等。各種搶救或監(jiān)護(hù)儀等每次使用后均用一次性消毒濕巾（mediwipes）進(jìn)行表面擦拭消毒，各種引流袋及鼻飼治療盤、吸痰盤等用物需每天更換，避免細(xì)菌生長繁殖等：此外，病房床頭均配備有各自的聽診器、血壓計，每次每位患者使用后用消毒濕巾消毒后保存。需再次消毒滅菌的器械，如剪刀、血管鉗等用黃色塑料袋（MRSA用桔黃色塑料袋）包裹后，由中心消毒供應(yīng)室人員領(lǐng)取并送消毒滅菌。醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格的消毒滅菌措施，有效地降低了醫(yī)院感染率。

2.5 手部衛(wèi)生 新加坡中央醫(yī)院很重視醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生，要求嚴(yán)格遵守手部衛(wèi)生（洗手或手消毒）的管理制度。在接觸病人前后、無菌操作之前、接觸病人的危險體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后、接觸過病人的環(huán)境后均實施手衛(wèi)生。每位醫(yī)護(hù)人員都具備良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在進(jìn)行任何操作治療前后都進(jìn)行手的清洗消毒，避免交叉感染，每個病房都配備了安裝有洗手液和消毒液的洗手池。此外，醫(yī)院的自動扶梯、大廳、病區(qū)走廊及病房內(nèi)每個床尾都配備了洗手消毒液，杜絕交叉使用，并有專門的人員對其進(jìn)行及時的維護(hù)，便于醫(yī)務(wù)人員使用，所以工作人員隨時隨地都在自覺清潔雙手，這種自覺性行為甚至帶有一種下意識或無意識的成分，已經(jīng)融為一種本能。同時，醫(yī)院感染控制部門定期對醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行微生物檢測，便于及時掌握動態(tài)情況。2011年中央醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從率高達(dá)80%左右，醫(yī)院內(nèi)取用方便的個人防護(hù)物資極大地提高了個人洗手行為依從性，當(dāng)然這種高度的行為依從性還表現(xiàn)在無菌操作、個人防護(hù)等各個方面。

2.6 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施 中央醫(yī)院在防護(hù)措施方面提出標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施（Standard Precaution）及傳播途徑為基準(zhǔn)之防護(hù)措施（Transmissionbased Precaution），嚴(yán)格要求所有人員執(zhí)行。

2.6.1 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（Standard Precaution） 是針對所有病人的防護(hù)措施，對認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，如在進(jìn)行換藥等簡單護(hù)理操作時需洗手、戴手套，避免直接接觸患者的血液、分泌物等；要求穿一次性圍裙（干凈，非無菌），以保護(hù)肌膚，防止衣物的污染；在進(jìn)行檢查或護(hù)理有可能發(fā)生噴灑、濺出病人的血液、體液、分泌物的病人時，需戴口罩、保護(hù)眼鏡／護(hù)面罩，穿防護(hù)衣（PPE）以保護(hù)眼睛、鼻子和嘴部黏膜等，都屬于標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施的范圍。

2.6.2 傳播途徑為基準(zhǔn)之防護(hù)措施（Transmission－based Precaution） 是針對已證實或懷疑受高傳染力病原菌感染之病人，且只以標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施不足以阻斷其傳播途徑而制定的防護(hù)措施。按傳播途徑又可分為如下三類：（1）空氣防護(hù)措施（Airbome Precautions）：如護(hù)理肺結(jié)核患者時使用特殊的N95面罩，單獨(dú)的負(fù)壓隔離室，且空氣需過濾后排出，不可重復(fù)循環(huán)使用等措施；（2）飛沫防護(hù)措施（Droplet Precautions）：如在護(hù)理流行性感冒病人時要求戴口罩，單獨(dú)房間的使用等；（3）接觸防護(hù)措施（Contact Precautions）：如對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌等。

中央醫(yī)院對所有醫(yī)務(wù)人員隨時普及醫(yī)院感染方面的知識，使醫(yī)院工作人員對醫(yī)院感染都具有強(qiáng)烈的預(yù)防意識，加上醫(yī)院內(nèi)充足方便的個人防護(hù)物資等，使所有人員非常自覺并方便地執(zhí)行各種預(yù)防醫(yī)院感染的措施，一方面保護(hù)了自己，一方面又保護(hù)了病人，有效地預(yù)防和控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并及時做出文字記錄 為防止醫(yī)院感染的發(fā)生，在執(zhí)行穿刺、導(dǎo)尿、深靜脈置管以及傷口換藥等操作時，嚴(yán)格無菌操作［2］，戴無菌手套。如放置高營養(yǎng)液或給易感染病人靜脈輸液時，嚴(yán)格要求戴無菌手套操作。以靜脈管道的護(hù)理為例，需嚴(yán)格記錄靜脈導(dǎo)管的留置時間及更換時間，按時更換導(dǎo)管敷料，保持清潔，并及時文字記錄，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，為下次護(hù)理操作做好準(zhǔn)備。

2.8 感染患者的嚴(yán)格隔離及預(yù)防措施 金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的主要病原菌之一［3］，對大眾健康造成威脅。新加坡中央醫(yī)院對新入院病人和住院病人均進(jìn)行了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistantstaphy lococcus aureus，MRSA）感染的嚴(yán)格篩查確認(rèn)和隔離措施。此外，還對耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin－resistant enterococci，VRE）、多重耐藥菌感染（Multiple resistant bacteria，MRB）等感染性疾病進(jìn)行了嚴(yán)格的隔離措施來加以控制。MRSA在新加坡中央醫(yī)院倍受重視，感染MRSA的病人，即使有輕微損傷，也很難愈合，而且還容易交叉感染給其他病人及工作人員。據(jù)調(diào)查報告顯示，在美國，MRSA的死亡率高于HIV／AIDS［4］。醫(yī)院有專門的傳染病區(qū)以及部分病區(qū)內(nèi)專門的MRSA病房，感染病房內(nèi)設(shè)有負(fù)壓隔離裝置系統(tǒng)，電子感應(yīng)門等設(shè)施，對確診感染病員實施嚴(yán)格的隔離措施，絕不容許發(fā)生醫(yī)院交叉感染。一旦發(fā)現(xiàn)MRSA，立即轉(zhuǎn)入專門病房。同時在感染病例中使用不同顏色的識別標(biāo)志，如MRSA、MRB、VRE感染的患者貼橙色圓形標(biāo)簽；CD－toxin感染的患者貼綠色圓形標(biāo)簽等。并將標(biāo)簽分別置于病人床頭卡、病房門頭卡、出院卡等位置，便于所有的工作人員、包括清潔人員辨別MRSA病例。同時，每個部門都有專門的感染控制組的醫(yī)生和護(hù)士持續(xù)檢測科室的感染控制情況。一旦病人MRSA培養(yǎng)為陰性，感染控制護(hù)士將從病人護(hù)理資料系統(tǒng)中刪除MRSA感染標(biāo)記，可轉(zhuǎn)出隔離病房。

2.9 抗生素的嚴(yán)格使用 新加坡中央醫(yī)院對抗生素使用有嚴(yán)格規(guī)定。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選擇抗生素，盡量縮短預(yù)防用藥時間［5－6］。同時，醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)人員對常規(guī)感染及常見特殊感染如MRSA、MRB等都有明確的認(rèn)識，對感染致病原因、防治或降低耐藥性的措施，以及抗生素的合理選擇與應(yīng)用都要求有很好的掌握。如需靜脈給予抗生素，均需采取靜推或?qū)⒖股丶尤?0～100ml小瓶液體中，通常限30min輸完。嚴(yán)格按時給藥，每個病人因入院時間不同、醫(yī)囑開立時間不同而有自己特定的用藥時間。護(hù)士給藥時，嚴(yán)格按照病人的用藥時間與醫(yī)囑，保證抗生素的血藥濃度持續(xù)維持在有效水平［7］，達(dá)到最佳的抗感染療效。

3 小結(jié)

新加坡中央醫(yī)院在對醫(yī)院感染的認(rèn)識、管理意識、預(yù)防意識等領(lǐng)域，大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院是無法比擬的。在新加坡，無論是病人還是醫(yī)院工作人員，全院上下預(yù)防醫(yī)院感染的意識都很強(qiáng)。這種強(qiáng)烈的預(yù)防醫(yī)院感染的意識、有效的院內(nèi)感染管理制度與監(jiān)督機(jī)制、充足取用方便的個人防護(hù)物資等，使醫(yī)院工作人員非常自覺地執(zhí)行各種預(yù)防醫(yī)院感染的措施［7］。此外，一些配套的硬件基礎(chǔ)設(shè)施，不僅能有效預(yù)防醫(yī)院交叉感染傳播，還能節(jié)約勞動力，提高工作效率。與新加坡中央醫(yī)院相比，國內(nèi)醫(yī)療體系無論在醫(yī)療保險方面，還是在醫(yī)院感染的管理意識、措施執(zhí)行力度、設(shè)施設(shè)備、物資供應(yīng)、專職人員配比、臨床一線醫(yī)務(wù)人員的行為依從性等方面，都有很大的差距，這就需要我們各個層面共同努力，以推動國內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的發(fā)展。

［1］吳安華，任南，文細(xì)毛，等.159所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析［J］.中國感染控制雜志，2005，4（1）：12－16.

［2］鄭冬梅.消毒室質(zhì)量管理與控制［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，12（12）：1767.

［3］Grundmann H，Aires－de－Sousa M，Boyce J，et al.Emergence and resurgence of meticillin－resistant Staphylococcus aureus as a public health threat［J］.Lancet，2006，368：874－885.

［4］BL Johnston.For whom the bug tolls：MRSA kills more people in US annually than HIV／AIDS［J］.Hosp Infect Control 2007：133－137.

［5］蔣志萍.老年病人醫(yī)院感染的分析及護(hù)理干預(yù)［J］.家庭護(hù)士，2008，6（8A）：2009－2010.

［6］Goh KT，Ong A，Low J，editors.A Guide on Infectious Diseases of Public Health Importance in Singapore.6th ed.Singapore：［J］Ministry of Health and Tan Tock Seng Hospital，2004，54－3：128－129.

［7］鄧小華.新加坡醫(yī)院感染管理見聞［J］.醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5（12）：3787－3788.

Singapore Hospital infection Prevention Control

王玉花（1982－），女，青海，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471

B

1002－6975（2013）05－0434－03

2012－09－24）