急診室患者滯留的影響因素

黃蘭英

（江蘇省常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

急診室患者滯留的影響因素

黃蘭英

（江蘇省常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

急診患者 滯留 護(hù)理 影響因素

急診室患者滯留時(shí)間是指患者從預(yù)檢分診開始到離開急診室的時(shí)間段，包括急診預(yù)檢分診時(shí)間（通常很短，可忽略不計(jì)）、搶救治療時(shí)間、初步搶救后決定住院到實(shí)際離開急診室的時(shí)間［1］?；颊叩牟缓侠頊魰?huì)帶來嚴(yán)重的后果，包括增加患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、不良事件發(fā)生率和病死率。所以，急診室患者滯留時(shí)間是衡量急診患者處置質(zhì)量和效率的一個(gè)重要指標(biāo)，被廣泛運(yùn)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、危急重癥患者的急診疾病處置中。

國外對急診室患者的滯留問題已進(jìn)行了多年的研究。澳大利亞急診醫(yī)師學(xué)院（ACEM）的標(biāo)準(zhǔn)是在急診室滯留時(shí)間超過8h［2］。也有學(xué)者認(rèn)為滯留時(shí)間為6h［3］。而葉立剛等［4］研究發(fā)現(xiàn)，該院6 246例危重患者急診搶救室滯留時(shí)間為11h（3～23h），明顯高于美國急診室報(bào)道的4.3h（3.3～5.6h）。參照國外通常的標(biāo)準(zhǔn)，該院有56.6%的急診危重癥患者存在滯留問題，而在美國急診室有24%的患者存在滯留。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，患者滯留既是急診室過度擁擠的原因，也是擁擠結(jié)果，并可以作為衡量擁擠程度的指標(biāo)。這也是國內(nèi)急診同道們體會(huì)最深刻、最抱怨的現(xiàn)象。

綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道，患者在急診室滯留時(shí)間受到患者自身因素、非醫(yī)療因素、醫(yī)院流程管理、自然氣候、人文等多種因素的影響，總結(jié)如下。

1 患者自身因素

1.1 與年齡相關(guān) 年齡＞60歲的老年患者滯留時(shí)間較60歲以下長，杜軍等［5］研究表明，滯留患者年齡以60歲以上的老年患者較多，占47.4%［5］。

1.2 與性別相關(guān) 葉立剛［4］對6 246例急診住院危重患者的急診滯留時(shí)間進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)急診室患者滯留時(shí)間與性別相關(guān)，男性滯留時(shí)間較女性短，平均少3min。

1.3 與患有多種疾病相關(guān) 杜軍［5］對急診科滯留時(shí)間超過4h以上的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患有多種疾病是增加滯留時(shí)間的一個(gè)重要因素。滯留患者患有兩種疾病者最多，占32.4% ；多系統(tǒng)疾病并存，需要多個(gè)科室會(huì)診，滯留患者請會(huì)診科室以兩個(gè)科室最多，占34.6%。

1.4 與職業(yè)相關(guān) 學(xué)生的滯留時(shí)間較農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民短，且差異具有顯著意義（P＜0.05），較農(nóng)民平均縮短3min，較城鎮(zhèn)居民縮短2min［4］。

1.5 患者需要多學(xué)科綜合治療；生命體征不穩(wěn)定者，需要積極搶救維持生命體征穩(wěn)定者；多發(fā)傷、復(fù)合傷等患者。

1.6 容易導(dǎo)致滯留的病種 急診疾病譜的構(gòu)成和當(dāng)前社會(huì)老齡化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)［6］。有統(tǒng)計(jì)表明［7］，全年急診搶救室的床位主要被4個(gè)科室的患者所占用，占用比例依次為急診內(nèi)科37.03%、神經(jīng)外科22.49%、神經(jīng)內(nèi)科20.87%、急診科11.41%，合計(jì)達(dá)到91.8%?；颊邷糁形粩?shù)時(shí)間超過6h的有4個(gè)科室，依次為急診內(nèi)科（中位數(shù)23h）、神經(jīng)內(nèi)科（中位數(shù)17h）、神經(jīng)外科（中位數(shù)14h）、胸外科（中位數(shù)11h）。因此，筆者認(rèn)為，造成該家醫(yī)院急診室過度擁擠的主要原因是急診內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科的患者數(shù)量多、滯留時(shí)間長，醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的措施加快患者的分流。

2 非醫(yī)療因素的影響

2.1 醉酒患者 就診時(shí)常情緒激動(dòng)，言行失控，不配合檢診，稍有不滿便打罵醫(yī)護(hù)人員，毀損醫(yī)療設(shè)備。

2.2 自殺患者 常不配合檢查治療，往往需要家屬、醫(yī)護(hù)人員做長時(shí)間的心理護(hù)理，從而造成在急診科滯留的現(xiàn)象。

2.3 斗毆、車禍等糾紛患者［8－9］一些斗毆、車禍等糾紛患者到急診科后，常因雙方對處理不服或支付醫(yī)療費(fèi)方式不滿等原因繼續(xù)打鬧，干擾救治，甚至威脅到醫(yī)護(hù)人員的安全。外傷、打架、肇事等原因處置時(shí)間過長導(dǎo)致拖延：因?yàn)榻煌ㄊ鹿驶虼蚣芏窔鸺m紛造成的輕傷病人，達(dá)不到住院的標(biāo)準(zhǔn)，但是又需要留院觀察病情變化，加上過失方的賠償經(jīng)費(fèi)不能立即到位，所以病人把在觀察室留觀治療當(dāng)成談判的砝碼，在觀察室一待就是多日。

另外，急診就醫(yī)的患者大多病情急重，但又缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性了解不夠，對醫(yī)護(hù)人員常規(guī)的檢診和治療程序也不熟悉，到醫(yī)院后，都希望能夠盡快得到快速檢查和有效治療，對醫(yī)療的心理期望值往往較高。而受醫(yī)學(xué)客觀條件的限制，加上醫(yī)護(hù)人員工作忙碌，常忽略了及時(shí)與病人及其親屬的溝通，當(dāng)?shù)群驎r(shí)間過長或處置不滿意時(shí)，不但得不到病人的理解，還常常容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。這些都嚴(yán)重影響了急診處置效率。

3 醫(yī)院流程管理的因素

目前，大多數(shù)醫(yī)院急診收治流程通常采用先由急診科醫(yī)師首診，請相關(guān)?？茣?huì)診，再收專科治療的非一體化急診模式。該模式存在反復(fù)會(huì)診、急診室滯留病人、確定性治療滯后的弊端。目前常見的流程影響因素有：

3.1 ?？撇》看参徊蛔?葉立剛等［7］對2010年全院7 966例急診室搶救患者在急診室滯留時(shí)間超過24h的原因分析發(fā)現(xiàn)，83.4%的患者與相應(yīng)?？撇》看参还?yīng)不足有關(guān)。Denaro等［10］認(rèn)為，急診室患者滯留就是醫(yī)院床位不足的緣故。Nocera等［11］也認(rèn)為，增加醫(yī)院科室的床位數(shù)和提高床位使用率，能夠有效解決患者滯留的難題。因此，醫(yī)院有必要采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。

3.2 檢查流程的影響 社會(huì)對急診服務(wù)水平的要求已經(jīng)顯著提高，同樣的疾病現(xiàn)在需要比以前更多的檢查、治療和溝通交流。單個(gè)患者占用的醫(yī)療資源工作量明顯增加［8］。我院急診科屬于支援型，經(jīng)常需要院內(nèi)各科協(xié)助解決。實(shí)際上，在急診診查患者的過程中，等待輔助檢查（CT、B超、生化）的結(jié)果，再電話請?？漆t(yī)生會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生又提出?？品矫娴倪M(jìn)一步檢查等。在這些環(huán)節(jié)均耗時(shí)過多，導(dǎo)致患者在急診室滯留時(shí)間過長。

3.3 臨床科室建設(shè)的影響 科室之間“扯皮”造成轉(zhuǎn)送時(shí)間延遲，多發(fā)傷或多系統(tǒng)疾病患者，由于各?？茖膊≡\斷、治療方法、處置能力等方面存在認(rèn)識(shí)差異，常出現(xiàn)相互推諉、拒收、拒治等問題，使急診科醫(yī)師十分為難，有時(shí)不得不請醫(yī)院行政職能科室出面解決問題。

3.4 護(hù)理模式的影響 急診患者能否得到妥善而及時(shí)有效的治療與護(hù)理工作有極大的關(guān)系［12］。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，可以形成高效快捷的急救路徑［13］。姚荷英等［14］研究表明，借鑒分級(jí)護(hù)理管理模式，采用分級(jí)分區(qū)管理模式在對急診患者需要暫時(shí)留院觀察的，進(jìn)行輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后對其進(jìn)行分級(jí)、分區(qū)的輸液管理，可有效地降低輸液意外的發(fā)生及隱患的產(chǎn)生，提高急診護(hù)理的效率。張蕊等［15］采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查表，記錄入院前、院內(nèi)急救流程以及其所用時(shí)間和單位時(shí)間內(nèi)的效果。通過觀察發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化護(hù)理后急救過程和檢查所需的時(shí)間也比以前顯著縮短，使患者的生存率明顯提高。

3.5 救治流程的影響 改善、優(yōu)化救治流程，如“綠色通道”，可以有效減少一些非醫(yī)療因素的影響，從而使運(yùn)作效率提高［16］，目前得到推廣的通道建設(shè)包括急救綠色通道、腦中風(fēng)急救綠色通道、創(chuàng)傷急救綠色通道等。

4 自然氣候因素

多項(xiàng)研究表明，急診室患者滯留時(shí)間與季節(jié)、氣候、時(shí)間段有關(guān)。滯留時(shí)間發(fā)生月份以8～10月份為多，占42.2%［5］；滯留發(fā)生時(shí)間以7～9時(shí)最多，占21.3%［5］。葉立剛［7］研究發(fā)現(xiàn)，搶救患者急診室滯留時(shí)間最短為2月份，最長為5月份。陳水紅［6］通過二分類Logistic回歸分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的危重患者滯留時(shí)間的影響因素，并進(jìn)一步比較主要影響因素特征，得出危重患者滯留時(shí)間主要受主診科室、綠色通道、就診時(shí)間段等因素影響，建議對此重視并進(jìn)一步研究。

5 社會(huì)人文因素

5.1 醫(yī)療費(fèi)用因素 “先收費(fèi)，后治療”的制度使部分患者在急診科滯留時(shí)間過長［9］?；颊吆陀H屬籌集住院押金較困難，也是導(dǎo)致患者滯留的重要因素。目前，按照我國醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，病人的醫(yī)療費(fèi)用仍有一定的自付比例，這對經(jīng)濟(jì)困難的患者來說仍是不小的負(fù)擔(dān)。

5.2 “三無”患者問題 無家屬親戚朋友的陪伴、無家庭地址、當(dāng)時(shí)無經(jīng)濟(jì)能力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者簡稱“三無”患者［17］。急診救治各種原因引起的“三無”患者到達(dá)醫(yī)院后的搶救、治療、護(hù)理全過程均由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助完成，是導(dǎo)致患者滯留的重要構(gòu)成部分。需要院內(nèi)保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科等多科室聯(lián)動(dòng)和救助、公安部門協(xié)調(diào)完成。

5.3 人文關(guān)懷因素 急診病人在面臨生命威脅或遭受軀體傷殘時(shí)，心理也正處于高度應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)如果進(jìn)行良好的心理護(hù)理，就會(huì)緩解其緊張情緒，有助于提高救治效率，減少患者滯留時(shí)間。行為科學(xué)和精神科學(xué)認(rèn)為［18］，人際間關(guān)系模式適用于形成護(hù)患間動(dòng)態(tài)的、互動(dòng)的關(guān)系，良好的護(hù)患關(guān)系是完成急診工作的重要前提。

6 需要延長滯留時(shí)間的情況

一般認(rèn)為，延長患者在急診室滯留時(shí)間不利于患者的綜合治療。但是部分需要急救的疾病例外，延長患者在急診室 “滯留”時(shí)間反而有利于患者的救治成功率。這些疾病需要在科室就地?fù)尵戎委?，一般稱為“綠色通道”，可有效提高治療效果。

英國政府于2004年3月規(guī)定，各醫(yī)院急診部門必須在4h內(nèi)完成對患者的緊急救護(hù)，并將患者轉(zhuǎn)移至其他科室［5］，事實(shí)證明這項(xiàng)條令“弊大于利”。為了縮短急診患者就診時(shí)間，醫(yī)院不得不增加醫(yī)護(hù)人員，有些醫(yī)院的確出現(xiàn)了財(cái)政困難。部分急診科室內(nèi)出現(xiàn)過為了達(dá)到“4h目標(biāo)”而放棄對患者進(jìn)行急救手術(shù)的案例，直接影響到了患者的療效。

我國目前急診流程現(xiàn)狀堪憂，急診醫(yī)學(xué)工作中的“急難險(xiǎn)重”、工作環(huán)境的臟亂差、人員素質(zhì)的良莠不齊，專業(yè)化程度低、流程僵化與缺少差異化、人性化服務(wù)等，使得急診室成為醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。因此，有必要對急診患者滯留問題進(jìn)行分析，有助于急救醫(yī)務(wù)人員做出及時(shí)、有效、快捷的服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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Emergency patients Stranded Nursing Impact factors

黃蘭英（1972－），女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471

C

1002－6975（2013）05－0421－03

2012－09－26）