改良Z形腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護理

劉娣 黃宏敏 張紹英

（南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 淮安223002）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的慢性睡眠疾患，我國30歲以上人口的患病率達4.63%[1]。Firedman等于2004年報道，采用Z形腭咽成形術（ZPP）聯(lián)合舌根射頻消融術治療無扁桃體或扁桃體已被切除的FiredmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)UPPP[2]。我科2010年6月～2012年12月對84例OSAHS患者行改良ZPPP術，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84例OSAHS患者，男62例，女22例；年齡18～65歲；診斷符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會的杭州標準[3]，所有患者入院前均做多導睡眠呼吸監(jiān)測檢查（PSG）診斷為中、重度OSAHS。經CT檢查均為軟腭平面咽部氣道狹小，其中3例合并有雙扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大。

1.2 手術方法 本組患者均采用改良ZPPP治療OSAHS，改良之處在于：切口上緣于中線處位于軟腭游離緣至硬腭連線的中點，下緣位于軟腭及懸雍垂的游離緣，兩側至軟腭的外側。切除手術區(qū)域內軟腭口腔側的黏膜及脂肪組織，暴露腭部肌肉組織，于中線處剖開懸雍垂及軟腭至軟腭游離緣與硬腭連線的中點，形成2個懸雍垂軟腭瓣。將腭咽弓縫于扁桃體窩的外側壁，而非直接于腭舌弓對位縫合，將腭舌弓修剪至與外側壁平齊，然后將2個懸雍垂軟腭瓣分別向外上方牽拉，折疊，分黏膜及黏膜下層雙層縫合[4]。

1.3 療效判斷標準[3]治愈：AHI＜5次／h，LSaO2＞0.90，癥狀基本消失；顯效：AHI＜20次／h或AHI降低不低于50%，癥狀明顯消失；有效：AHI降低不低于25%，癥狀減輕；無效：AHI降低小于25次／h，癥狀無明顯變化。

1.4 結果 出院后隨訪6個月進行療效判斷，治愈58例，顯效8例，有效10例，無效8例，有效率為90.5%。術后6個月全部恢復，無永久性腭咽閉合不全發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前做多導睡眠呼吸監(jiān)測檢查（PSG），了解患者睡眠呼吸暫停低通氣程度。所有中、重度患者給予5～7d的持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療，以緩解缺氧狀態(tài)，提高手術耐受性[5]。協(xié)助患者做好各項檢查，對合并高血壓、糖尿病患者，遵醫(yī)囑給予降壓、降糖等治療，并密切監(jiān)測血壓、血糖，待內科疾病基本控制后安排手術。

2.1.2 做好常規(guī)術前準備，并做好預見性護理，如備好氣管切開包、口咽通氣管、壓舌板、吸引器及搶救器械及藥品。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察生命體征 改良ZPPP術后，咽部創(chuàng)面較大，易發(fā)生呼吸道堵塞，術后給予心電監(jiān)護24～48h及持續(xù)低流量氧氣吸入。密切監(jiān)測血壓、呼吸的頻率及深淺度、心率、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。

2.2.2 出血的觀察 術后指導患者輕輕吐出口中分泌物，勿咽下，勿用力咳嗽及咯痰，以防出血及引起胃部不適。如痰中混有少許血絲，屬于正?，F(xiàn)象，告知患者不必緊張。如口內有分泌物，應吐在彎盤內，以利于觀察分泌物量、色及性質。如有頻繁的吞咽動作，及時告訴護士。本組有2例患者術后2～6h出現(xiàn)出血現(xiàn)象，出血量約50～90ml，予以雙氧水棉球壓迫止血后，出血停止。3例術后3～10h患者口中持續(xù)吐出血性分泌物，為鮮紅色，出血量100～150ml，為創(chuàng)面縫線松脫或脫落，再次送手術室電凝止血。

2.2.3 呼吸道管理 全麻回室后取平臥位，頭偏向一側，6h后病情平穩(wěn)，給予半臥位，床邊備好吸引器及口咽通氣管，保持呼吸道通暢。其中8例行氣管切開患者，按氣管切開常規(guī)護理，出院前均順利拔管，無拔管困難。

2.2.4 飲食護理 術后6h無出血現(xiàn)象，給予冷流質；1～3d內進溫流質，禁止用吸管，避免過酸、過甜流質；3～5d進半流質；一周后進軟食，避免干硬、刺激性食物；2周后進普食。

2.2.5 疼痛護理 由于手術創(chuàng)傷及插管刺激咽喉部，咽部疼痛以術后1～2d最為顯著。術后立即予以頸部冰袋冷敷，同時向患者耐心講解疼痛的原因，做好心理護理。必要時遵醫(yī)囑予以止痛劑。

2.2.6 口腔護理 手術當日少講話，禁止刷牙及漱口。給予口腔護理2次。第2天，鼓勵患者多講話、多漱口、多進食。囑患者做張口、伸舌動作，以防瘢痕攣縮。遵醫(yī)囑予以替硝唑漱口液漱口，4～5次／d，防止口腔感染。

2.2.7 腭咽功能不全的護理 術后由于咽腔擴大，進食時重點觀察有無暫時性腭咽功能不全現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為鼻咽返流和開放性鼻音，發(fā)生率為20%～50%[5]。本組有3例進流質時出現(xiàn)鼻咽返流。告知患者進食時取坐位或半臥位，指導小口、緩慢進食，進食時不宜過多、過快。經過訓練，3例患者一周后鼻咽返流現(xiàn)象好轉，出院后2周隨訪，所有患者無鼻咽返流。

3 小結

我院用改良的ZPPP治療OSAHS患者，取得了優(yōu)于傳統(tǒng)UPPP的療效。該術的主要改進之處：腭咽成形時，不再將腭咽弓和腭舌弓簡單對位縫合，腭咽弓縫合于扁桃體窩的外側壁，將腭舌弓修剪至與外側壁平齊，這樣使咽腔的左右徑較傳統(tǒng)ZPPP形成的左右徑進一步擴大，提高了OSAHS的手術療效[5]。術前、術后嚴密的觀察和護理，是提高手術療效的重要保證。

參 考 文 獻

[1]張慶，何權瀛，杜秋燕，等.承德市居民睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患病率入戶調查[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26（3）：273-275.

[2]Firedman M，Ibrahim HZ，Vidyasagar R，et al.Z-palatoplasty：a technique for patients without tonsils[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131（1）：89-100.

[3]中華醫(yī)學會耳鼻喉咽喉科學分會，中華耳鼻喉咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應癥（杭州）[J].中華耳鼻喉咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

[4]金新，王君影，顧東生，等.改良Z形腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（1）：72.

[5]齊向紅，宋偉.低溫等離子射頻輔助腭咽成形術治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護理[J].護士進修雜志，2011，26（3）：251.