內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底顱內(nèi)外溝通性腫瘤切除術(shù)顱內(nèi)感染及腦脊液漏的預(yù)防護(hù)理

孟蕾蕾

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，北京100053）

傳統(tǒng)的顱內(nèi)外溝通瘤切除術(shù)需分為顱內(nèi)部分切除和顱外部分切除兩期手術(shù)，患者須承受兩次大手術(shù)的創(chuàng)傷，也增加了治療的周期、風(fēng)險和費用。內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱內(nèi)外溝通腫瘤切除術(shù)，能通過鼻腔這一自然通道直達(dá)顱底，避免了顱面毀損等嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前前顱底顱內(nèi)外溝通瘤手術(shù)技術(shù)研究的國際熱點和發(fā)展趨勢。由于顱底內(nèi)外溝通性腫瘤位置特殊，與周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，神經(jīng)血管交錯，術(shù)后仍可發(fā)生各種顱內(nèi)并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染和腦脊液漏更易發(fā)生。我科2010年1月～2012年11月單純內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)治療了22例前顱底顱內(nèi)外溝通性腫瘤的患者，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者，男15例，女7例；年齡40～73歲，平均66.5歲。腦膜瘤18例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。22例均在全身麻醉下行內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底顱內(nèi)外溝通性腫瘤切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例，行腦脊液漏修補后痊愈；1例出現(xiàn)腦膜炎，給予留置腰大池引流，鞘內(nèi)注射抗生素，14d痊愈出院。

1.2 出現(xiàn)顱內(nèi)感染及腦脊液漏的因素分析

1.2.1 顱內(nèi)感染因素 （1）前中顱底溝通瘤可來源于顱內(nèi)或鼻腔、鼻竇，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞缺損，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后腦脊液漏等因素；（2）顱內(nèi)外溝通性腫瘤切除手術(shù)較非溝通性腫瘤切除范圍廣，涉及副鼻竇、鼻腔、口腔等非無菌區(qū)[1]，增加了逆行感染的機(jī)會，易發(fā)生顱內(nèi)感染。

1.2.2 腦脊液漏的因素 （1）由于顱鼻溝通瘤手術(shù)往往需要切除硬腦膜或者腫瘤已經(jīng)損傷了硬腦膜，手術(shù)后需做硬腦膜修補；（2）營養(yǎng)不良的患者抵抗力低下，對休克、失血的耐受性較差，低蛋白血癥可引起組織水腫，影響漏口愈合。

2 預(yù)防護(hù)理

2.1 術(shù)前預(yù)防護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)護(hù)理 顱底腫瘤患者由于疾病造成不適，飲食攝入不足，病程長，慢性消耗；有些病人不只一次手術(shù)，術(shù)中失血失液多，造成營養(yǎng)狀況低下。因此，患者入院后即評估患者營養(yǎng)狀況，加強營養(yǎng)的供給，提高機(jī)體抵抗力，增強對手術(shù)的耐受力。根據(jù)患者全身情況靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、白蛋白等，指導(dǎo)患者進(jìn)富含蛋白質(zhì)，適當(dāng)糖類、脂肪，含有多種維生素、礦物質(zhì)的食物。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 清潔口腔：術(shù)前3d遵醫(yī)囑給予抗生素漱口液含漱，4次／d；清潔鼻腔：術(shù)前1d剃頭、刮胡須、剪鼻毛、清潔鼻腔，遵醫(yī)囑給予抗生素滴鼻；清潔皮膚：術(shù)前1d患者沐浴，大腿備皮，以備術(shù)中取肌肉筋膜修補用，術(shù)前30min用2%洗必泰皮膚消毒液消毒大腿皮膚。

2.1.3 健康教育 對患者進(jìn)行疾病知識教育和衛(wèi)生知識教育，預(yù)防患者感冒。練習(xí)用口呼吸：捏緊鼻翼，用口均勻呼吸，4次／d，20min／次；練習(xí)定時排便，避免進(jìn)食干燥刺激性食物，以防便秘；教會患者張口呼吸控制噴嚏，以減少術(shù)后噴嚏。護(hù)士不僅進(jìn)行相關(guān)的健康教育，還要督促患者反復(fù)練習(xí)，從飲食及生活方式上進(jìn)行相關(guān)的健康教育。

2.2 術(shù)后預(yù)防護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)感染的預(yù)防 （1）用無菌生理鹽水清潔口腔，2次／d；用餐前后及睡前用洗必泰漱口液漱口，預(yù)防口腔炎癥和潰瘍的發(fā)生；告知患者保持口腔清潔的重要性，使患者自覺做好口腔衛(wèi)生；（2）保持鼻孔通暢，用無菌干棉球置于鼻孔旁，吸收滲出液體并經(jīng)常更換，不可沖洗或填塞，同時告訴患者不要用力擤鼻涕、咳嗽；（3）注意患者飲食情況，鼓勵進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，以增強機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合；（4）規(guī)范、合理安排治療：術(shù)后5～7d是感染的高發(fā)期。嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)、有無頭痛，頸抵抗等腦膜刺激征，做好體溫的觀察，4h測量一次，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用羅氏芬、圣諾安預(yù)防感染。因病人手術(shù)范圍大，術(shù)后用藥涉及脫水、激素、聯(lián)合使用抗生素、止血藥、營養(yǎng)藥及預(yù)防癲癇和抗血管痙攣用藥，所以護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者用藥種類、頻次、給藥途徑、配伍禁忌等，給予增加靜脈通路，合理安排給藥時間和間隔，保證血藥濃度，以保證按時、合理用藥，提高藥物療效；（5）做好病房的消毒隔離工作，每日病房通風(fēng)2次，加強探視陪住管理，條件許可將患者安置在小房間；（6）對于出現(xiàn)腦脊液漏的患者絕對臥床休息，用無菌紗布及時蘸干從鼻腔流出的液體，禁忌向鼻腔內(nèi)填塞敷料或掏挖鼻腔。因腦脊液鼻漏在短期內(nèi)不易愈合，極易并發(fā)顱內(nèi)感染，故應(yīng)加強對患者和家屬的健康教育。

2.2.2 腦脊液漏的預(yù)防 前顱底顱內(nèi)外溝通性腫瘤常有顱底破壞，切除腫瘤后往往會有顱底硬腦膜及顱底骨質(zhì)的缺損，術(shù)中需修復(fù)硬腦膜及顱骨缺損。（1）觀察填塞紗條是否松動或脫落，明確告知患者嚴(yán)禁堵塞、用力擤鼻，避免用力咳嗽、咯痰、打噴嚏、用力排便等增加顱壓的動作；若患者欲打噴嚏，指導(dǎo)患者用舌尖頂住上腭作深呼吸抑制噴嚏；（2）術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后2～3d做好臥位護(hù)理，全麻清醒后即給予抬高床頭15°～30°，并保持床頭抬高，減少頭部活動，避免快速大幅度轉(zhuǎn)頭，以仰臥為主。避免劇烈咳嗽、打噴嚏，用力擤鼻、排便；（3）注意患者飲食情況，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，可少量多餐；做好飲食宣傳，向家屬和患者講明食物對疾病康復(fù)的影響，取得患者及家屬的配合；進(jìn)食不好的患者，遵醫(yī)囑給予卡文、復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)液；（4）術(shù)后第5日開始逐步撤出鼻腔填塞物，觀察患者是否出現(xiàn)頻繁的吞咽動作，注意鼻腔有無滲液及滲液性質(zhì)，并詢問患者咽部有無咸味液體流下，如鼻腔滲液清亮、無味，且與體位有關(guān)，側(cè)頭、低頭時增多，則提示可能為漏口未愈合或是發(fā)生了腦脊液漏，給予絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓等。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱內(nèi)外溝通腫瘤切除術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足，為患者帶來微創(chuàng)一期徹底切除腫瘤的新希望，但由于顱內(nèi)外溝通性腫瘤特殊的位置及腫瘤特點和手術(shù)進(jìn)路，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染及腦脊液漏。針對引起這些并發(fā)癥的因素，從護(hù)理人員角度及患者角度，采取預(yù)防措施，并做好相應(yīng)癥狀觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生采取治療措施，以最大限度地減少并發(fā)癥及并發(fā)癥對患者的影響，保證手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]粟艷，蔣小紅.鼻內(nèi)鏡下鼻顱底腫瘤切除圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，（13）2：148-150.