苯巴比妥致兒童大皰性表皮壞死性松懈型藥疹1例的護(hù)理

郭 謹(jǐn)，王 燕，曾倫麗

（貴州省湄潭縣人民醫(yī)院，貴州湄潭 564000）

苯巴比妥屬于芳香族類抗癲癇藥物，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)單個(gè)突觸和多個(gè)突觸的傳遞，抑制癲癇灶高頻放電及其向周圍擴(kuò)散，對(duì)癲癇大發(fā)作、局限發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)有效［1］。苯巴比妥致大皰性表皮壞死性松懈型藥疹發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與遺傳缺陷致肝細(xì)胞氧化物羥化酶缺乏，引起中間代謝產(chǎn)物累積，啟動(dòng)自體免疫機(jī)制有關(guān)［2］。大皰性表皮壞死性松懈型藥疹是藥疹中最嚴(yán)重的一種類型，發(fā)病急，皮膚出現(xiàn)松弛性水皰及表皮松懈，黏膜大片壞死剝脫、燙傷樣改變，嚴(yán)重者常繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭而死亡，病死率達(dá)25%～40%［3］。2011年7月，本院兒科收治1 例口服苯巴比妥致大皰性表皮壞死性松懈型藥疹的患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，9歲7月。口服苯巴比妥出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、黃疸入院。半年前在某醫(yī)院診斷為癲癇，用丙戊酸鈉治療，控制較好，20d 前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺丙戊酸鈉改口服苯巴比妥，服藥第5天出現(xiàn)皮疹，初見軀干，后累及全身，繼之為皰疹，伴表皮破潰，呈燙傷樣改變，同時(shí)口唇、眼瞼糜爛，滲出大量黃白色分泌物。繼皮疹5d后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40℃。出現(xiàn)皮疹1周時(shí)皮膚黃染，厭油、納差，解黃色小便。入院時(shí)體格檢查：體溫38.5℃，脈搏140次／min，呼吸26次／min，體重20kg；全身皮膚、鞏膜重度黃染，面部、軀干、四肢彌漫性大小不等水皰，部分皰皮脫落，觸痛，眼瞼、口腔、外陰黏膜有較多黃色膿液及糜爛、滲出，全身淺表淋巴結(jié)腫大（0.5～1cm），雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯啰音，心音欠有力，心律齊，肝肋下9cm、劍下11cm，脾肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素271μmol／L，直接膽紅素166μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶384 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶318U／L，白蛋白26.53g／L，血氨58μmol／L，肌酸激酶276 U／L，肌酸激酶同工酶97 U／L；血培養(yǎng)／皮膚分泌物培養(yǎng)有大腸埃希菌生長(zhǎng)；血常規(guī)：白細(xì)胞23×109／L，中性粒細(xì)胞51%，血紅蛋白67g／L。CT 檢查：兩肺炎性改變，左側(cè)胸腔積液，肝脾腫大，膽囊腫大并積液，右腎腫大，腹腔積液。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速。診斷：大皰性表皮壞死性松懈型藥疹，肝功能損害，肺炎，心肌炎，中度貧血，低蛋白血癥，膽囊炎，敗血癥，癲癇。停用一切可疑引起過(guò)敏的藥物，特別是苯巴比妥；予甲潑尼龍20mg／（kg·d）沖擊治療，5d 后改為潑尼松口服1.5mg／（kg·d），輸入白蛋白、血漿及抗感染等治療。23d后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 保護(hù)性隔離 患兒抵抗力低，極易引起感染，因此，實(shí)施保護(hù)性隔離［4］。將患兒置于單間病室，三氧消毒機(jī)消毒病房2 次／d，室內(nèi)地面、桌椅等家具用1∶200的84消毒液擦拭2次／d，換洗的被單用高壓蒸汽滅菌；工作人員進(jìn)入病室戴帽子、口罩、手套，護(hù)理患兒前后洗手。

2.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征及皮膚皮疹、水皰的變化，在患兒治療第1周，用抗生素及激素沖擊治療，容易出現(xiàn)肝功能損害加重，誘發(fā)血糖增高、消化道出血和電解質(zhì)的變化，因此觀察患兒有無(wú)惡心嘔吐及黃疸、大便顏色的變化，每2～3d 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、大小便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。經(jīng)治療1周，患兒體溫恢復(fù)正常水平，皮疹已消退，口唇、眼瞼、會(huì)陰部膿性分泌物消失，部分皮膚破損處結(jié)痂，黃疸逐漸消退，遵醫(yī)囑改為潑尼松口服1.5mg／（kg·d）；治療3周后患兒體溫正常，皮膚、黏膜愈合，肝功能、心肌酶檢查恢復(fù)正常水平，低蛋白糾正。

2.3 皮膚及黏膜護(hù)理

2.3.1 皮膚護(hù)理 入院時(shí)皮膚采用暴露療法，將患兒裸露，雙上肢稍外展暴露腋窩，雙下肢外展暴露會(huì)陰及腹股溝，足跟墊高使下肢懸空，頭部、軀干墊6～8層無(wú)菌大紗布，身體上方用拱形支架支撐，距離身體30～40cm，拱形支架用1∶200的84消毒液擦拭，支架上放置無(wú)菌床單保護(hù)患兒隱私；翻身時(shí)禁止用力推、拉，以防皮膚受損；水皰處理：較大水皰用聚維酮碘消毒后注射器抽凈水皰內(nèi)液體，使表皮緊貼皮膚，盡量保持皮膚完整，較小水皰用無(wú)菌小針頭低位刺破皮膚引流水皰液或讓其自行吸收；對(duì)表皮已破潰的創(chuàng)面，用阿米卡星軟膏與四環(huán)素軟膏交替涂擦，每4～6h1次；采用特定電磁 波 治 療 儀（TDP）局 部 照 射2 次／d，每 次60min，促進(jìn)滲出液的吸收，保持皮膚干燥。入院3周后，患兒皮疹明顯消退，部分痂皮脫落，新生肉芽組織生長(zhǎng)，涂貝復(fù)劑軟膏促進(jìn)組織再生，此期患兒皮膚瘙癢，及時(shí)修剪患兒指甲，囑患兒不搔抓，以免影響皮膚愈合。

2.3.2 眼部護(hù)理 遵眼科會(huì)診意見，用等滲鹽水沖洗雙眼，清除眼部分泌物，動(dòng)作輕柔，以免撕脫松懈的皮膚，增加患兒痛苦，沖洗后用妥布霉素眼藥水滴眼，3次／d，晚上用紅霉素眼膏涂眼，以保護(hù)眼瞼及角膜；囑患兒多轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，避免眼瞼與球結(jié)膜黏連或角膜穿孔引起失明［5］。本病例經(jīng)護(hù)理12d 后，眼瞼表皮破潰處愈合，分泌物減少。

2.3.3 口腔護(hù)理 因口腔黏膜糜爛，不能用棉球擦拭，指導(dǎo)患兒用等滲鹽水漱口3次／d，無(wú)菌石蠟油輕輕涂抹口唇，進(jìn)食后及時(shí)漱口；注意觀察口腔黏膜及舌面有無(wú)潰瘍、膿性分泌物及假膜；鼓勵(lì)患兒做張口動(dòng)作，避免口唇黏連。本病例未發(fā)生口唇黏連

2.3.4 外陰護(hù)理 患兒外陰黏膜潰爛，有較多黃色膿液，先予無(wú)菌棉球吸拭膿液，再用1∶8 000高錳酸鉀溶液沖洗外陰，沖洗后涂1%新霉素軟膏；便后及時(shí)沖洗、涂藥，減少細(xì)菌繁殖，避免加重感染；鼓勵(lì)患兒自行排尿，觀察尿的顏色和尿量。本病例經(jīng)護(hù)理10d，外陰黏膜潰爛愈合。

2.4 心理護(hù)理 由于患兒全身皮膚黏膜受損，疼痛、瘙癢，自知力差，充滿恐懼、焦慮、無(wú)助。關(guān)心患兒，以和藹的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)、高度的責(zé)任心贏得患兒的信任，保證治療及護(hù)理工作順利進(jìn)行。給患兒講故事，讓患兒聽音樂(lè)、看電視，轉(zhuǎn)移注意力，使患兒保持愉悅的心情，同時(shí)對(duì)患兒好的表現(xiàn)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患兒表達(dá)內(nèi)心感受，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)心理護(hù)理，患兒情緒有好轉(zhuǎn)，能配合治療和護(hù)理。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 由于患兒張口、咀嚼困難，急性期不能進(jìn)普食，導(dǎo)致攝入不足，又由于高熱導(dǎo)致分解代謝增加，且患兒皮膚破損多，滲出多，使患兒處于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)，不利于破損皮膚修復(fù)。在充分營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，如牛奶、雞湯、肉湯、蔬菜、水果汁等，少量多餐；鼓勵(lì)患兒多飲水，每天2 000 ml左右，急性期用吸管吸飲；喂食肉湯時(shí)將上浮油棄去，或?qū)⑽苌烊胍好嬉韵拢M量減少液面脂肪的攝入，避免增加肝臟負(fù)擔(dān)和誘發(fā)膽絞痛；病情好轉(zhuǎn)后從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步改為普通飲食。

2.6 出院指導(dǎo) 遵醫(yī)囑服藥，潑尼松要在醫(yī)生指導(dǎo)下減量、停藥，由于本次疾病為抗癲癇藥苯巴比妥引起，告知患兒及家長(zhǎng)以后不能服用本類（巴比妥類）藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下改服德巴金；考慮本次藥物過(guò)敏事件可能會(huì)給患兒造成心理陰影，服用抗癲癇藥依從性差，告知患兒癲癇是慢性病，需長(zhǎng)期規(guī)律服藥，避免因停藥引起癲癇發(fā)作而造成對(duì)身體的損害，指導(dǎo)家長(zhǎng)注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

苯巴比妥致大皰性表皮壞死性松懈型藥疹病情重、病死率高。實(shí)施保護(hù)性隔離，認(rèn)真做好皮膚與黏膜護(hù)理，重視心理護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持，出院前做好相關(guān)指導(dǎo)，以促進(jìn)患兒康復(fù)。

［1］王來(lái)海，呂路遠(yuǎn).臨床精神藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：289.

［2］王莉，宋春蘭.兒童抗癲癇藥物高敏綜合征20例分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：59－60.

［3］陳辦成，譚飛，李星，等.大皰性表皮松解型藥疹31例臨床分析［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，36（2）：203－205.

［4］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：204.

［5］吳學(xué)平，凌敏蘭，周云霞，等.大皰性表皮壞死性松懈藥疹的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代護(hù)理雜志，2009，19（11）：23－24.