后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)后組顱神經(jīng)損傷行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

趙 欣，曹 立，陳 靜

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

后顱窩腫瘤是指生長(zhǎng)在小腦幕下包括小腦、腦干、四腦室的腦內(nèi)腫瘤及橋腦小腦角、斜坡上的腦外腫瘤。后顱窩腫瘤巨大者（直徑＞4cm）往往向內(nèi)壓迫腦干，與V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ等顱神經(jīng)關(guān)系密切。后顱窩腫瘤手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，由于手術(shù)中牽拉及術(shù)后3d顱神經(jīng)反應(yīng)性水腫，部分患者有不同程度的后組顱神經(jīng)暫時(shí)性功能障礙，較嚴(yán)重的是迷走、舌咽神經(jīng)損傷導(dǎo)致飲水嗆咳、吞咽困難，而吞咽困難可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、顱內(nèi)感染等一系列并發(fā)癥，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷吞咽困難的程度，給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于改 善 預(yù) 后，減 少 并 發(fā) 癥［1］。2009年11月 至2011年12月，本院神經(jīng)外科收治50 例后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽困難的患者，給予早期鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男32例，女18例；年齡7～60歲，平均年齡30.32 歲；小腦腫瘤10例，腦橋、延髓腫瘤23例，四腦室腫瘤8例，腦干腫瘤4例，頸靜脈孔區(qū)腫瘤5例；患者術(shù)后均有后組顱神經(jīng)損傷的癥狀，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等。吞咽障礙程度的評(píng)定參照洼田飲水實(shí)驗(yàn)［2］，即玻璃杯盛溫水30ml，讓患者咽下，Ⅰ級(jí)為1次咽下不嗆咳，Ⅱ級(jí)為分2次咽下不嗆咳，Ⅲ級(jí)為分2 次咽下嗆咳，Ⅳ級(jí)為2 次以上咽下嗆咳，Ⅴ級(jí)為每次咽下均嗆咳。本組患者經(jīng)評(píng)定，吞咽功能障礙均為Ⅲ級(jí)以上。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 術(shù)后2～3d，患者出現(xiàn)不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，遵醫(yī)囑留置胃管。選擇復(fù)爾凱胃管，插入長(zhǎng)度約45～55cm，插管后雙人合作向胃內(nèi)注入空氣，胃部聽診有氣過(guò)水聲后固定胃管，并貼上導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。留置胃管當(dāng)天，觀察胃液的顏色、量及性狀，如患者嘔吐頻繁，接負(fù)壓引流管行胃腸減壓，待無(wú)嘔吐、無(wú)消化系統(tǒng)功能性疾病、聽診腸鳴音活躍后，給予鼻飼。營(yíng)養(yǎng)液采用腸內(nèi)混懸液（能全力），每天營(yíng)養(yǎng)液用量為1000～2000ml。

1.3 結(jié)果 50 例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間7～26d，平均16.5d；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能不同程度改善，45例出院前完全恢復(fù)自主進(jìn)食，5例帶鼻飼管回家繼續(xù)康復(fù)治療。鼻飼期間出現(xiàn)3例腹瀉、2例便秘，經(jīng)調(diào)整后胃腸道癥狀均消失，1例出現(xiàn)誤吸，經(jīng)及時(shí)處理，患者未出現(xiàn)吸入性肺炎，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、口腔真菌感染。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 每次鼻飼前判斷胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前和鼻飼后用溫開水沖洗胃管；遵循營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高、注入量由少到多、注入速度由慢到快的原則，喂養(yǎng)時(shí)均使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入，開始輸入50～80ml／h為宜，輸入6h后，檢查患者胃內(nèi)殘留量，一般每小時(shí)增加10～20 ml，逐步增加至80～100ml／h，注意每袋營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間不得超過(guò)8h；使用溫度加熱器，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在36～40℃左右；喂養(yǎng)時(shí)宜抬高床頭30～40°。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 患者鼻尖及面部的油性分泌物較多時(shí)，會(huì)使膠布的粘性下降，加之翻身、扣背等操作，胃管很容易被牽拉而脫管。因此，定時(shí)觀察胃管外露部分的長(zhǎng)度和鼻貼是否粘貼牢固，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本科將3 M 膠布制作成鼻貼使用，將3 M 剪成類似于“T”的形狀，上端粘貼在患者鼻尖的兩側(cè)，下端從中間剪成2條，分別從胃管左右兩側(cè)將胃管固定好，鼻貼一般使用3～4d 后更換，如粘性下降隨時(shí)更換。本組患者無(wú)1例發(fā)生脫管。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 誤吸 誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因在于胃排空不良、營(yíng)養(yǎng)液反流。因此，每次喂養(yǎng)前要判斷胃管是否在胃內(nèi)，監(jiān)測(cè)胃潴留情況，如胃內(nèi)殘留量＞150ml，說(shuō)明胃排空能力差，應(yīng)暫?；蜓舆t鼻飼，以免引起嘔吐進(jìn)而誤吸；鼻飼時(shí)安置患者半臥位，抬高床頭30～40°，利用流體動(dòng)力學(xué)原理，有利于防止?fàn)I養(yǎng)液反流［3］；對(duì)持續(xù)泵入患者，翻身、吸痰等操作時(shí)動(dòng)作輕柔；給氣管切開患者鼻飼時(shí)要將氣管導(dǎo)管的氣囊充氣。本組1例患者在術(shù)后第2天首次鼻飼期間出現(xiàn)嘔吐引起誤吸，立即暫停鼻飼，予吸痰、胃腸減壓，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑當(dāng)天停止?fàn)I養(yǎng)液泵入，術(shù)后第3天患者無(wú)嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑予50 ml／h泵入營(yíng)養(yǎng)液，維持1d后逐步增加速度至80～100 ml／h，患者未發(fā)生吸入性肺炎。

2.3.2 腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)62%［4］。腹瀉主要原因：患者低蛋白血癥，術(shù)后大量使用抗生素，長(zhǎng)期未進(jìn)食，有乳糖不耐癥，灌注環(huán)節(jié)污染，營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低，營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含脂肪過(guò)多或滲透壓過(guò)高［5］?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉后注意觀察記錄大便的性狀、顏色及排便次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，送大便常規(guī)檢查和培養(yǎng)；腹瀉癥狀嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑服用黃連素、必奇等止瀉藥；保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在37～40℃，并減少鼻飼量、減慢鼻飼速度；鼻飼過(guò)程注意無(wú)菌操作，營(yíng)養(yǎng)液輸注管道每日更換，鼻飼前后溫開水沖洗管道；注意做好肛周皮膚護(hù)理，每次便后用濕巾輕輕擦拭或用溫開水清洗，并在肛周涂抹鞣酸軟膏，保持床單的清潔干燥。本組3例患者在鼻飼期間出現(xiàn)腹瀉，遵醫(yī)囑予必奇3.0g、3次／d和雙歧桿菌2片、3次／d，溫開水溶解后鼻飼，營(yíng)養(yǎng)液注入量由每天2000ml減至1000ml，持續(xù)3d 癥狀緩解。

2.3.3 便秘和腹脹 因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)胃腸蠕動(dòng)減慢、脫水治療使水分?jǐn)z入不足，易導(dǎo)致便秘、腹脹。營(yíng)養(yǎng)液可選用含膳食纖維的能全力，鼻飼后按順時(shí)針方向按摩腹部20次左右，3次／d，如患者3d 未解大便，可用開塞露40 ml納肛，效果不佳者予小量不保留灌腸。本組2例患者鼻飼期間出現(xiàn)便秘，給予口服麻仁丸或乳果糖等緩瀉劑，每日行腹部按摩3～4次，定時(shí)使用開塞露，便秘癥狀均緩解。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)攝食－吞咽障礙的各個(gè)部位進(jìn)行訓(xùn)練可明顯增加協(xié)調(diào)能力。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：盡量張口，然后放松；下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，逐漸加快速度；舌向前、后、左、右、上、下各個(gè)方向做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：反復(fù)做張口、閉口、上下牙齒互扣及咀嚼運(yùn)動(dòng)［6，7］。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2～3次／d，20min／次，在就餐前進(jìn)行。本組患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)，吞咽功能有好轉(zhuǎn)，緩解了吞咽困難癥狀。

3 小 結(jié)

吞咽困難是后顱窩腫瘤術(shù)后損傷后組顱神經(jīng)的常見并發(fā)癥，如果不盡早進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可造成患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。護(hù)理重點(diǎn)為做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一般護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后、縮短住院時(shí)間、提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。

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［7］甘燕玲，王新莉，徐偉莉.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)橋腦小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后吞咽困難的作用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（6）：373－374.