重視腹外疝的臨床診治進展

聞浩

腹外疝是普外科最常見的疾病之一。手術(shù)治療是迄今為止治療腹外疝最有效的方法。從19 世紀Bassini 首創(chuàng)疝修補術(shù)后至今的一百多年來，很多學者不懈地致力于其基礎(chǔ)和臨床研究，認識不斷更新，術(shù)式紛繁多樣，腹外疝修補術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)疝修補術(shù)式、無張力疝修補術(shù)式、腹腔鏡疝修補術(shù)3 個發(fā)展階段。特別是近20 年來，隨著修補材料和腹腔鏡技術(shù)的進展，腹外疝的治療的取得長足進步。普外科醫(yī)師應重視腹外疝的臨床診治新進展。

1 疝修補材料的發(fā)展

最早應用人工材料可追溯到1919 年La Roque 醫(yī)生用金屬網(wǎng)進行的腹股溝疝修補術(shù)。但由于其不耐折，順應性差等缺點未能商品化就被淘汰。1958 年美國醫(yī)生Usher首次使用了人工合成的網(wǎng)片(商品名為Marlex，其化學成分是聚乙烯)進行疝修補術(shù)并獲得成功。此后聚丙烯補片、聚酯滌綸補片和膨化聚四氟乙烯補片(ePTFE)等相繼問世。根據(jù)材料的化學成分和生物學特性可將疝修補材料分為不吸收材料、可吸收材料、復合型材料和生物材料4 大類。目前常用的輕量型補片有Proceed 補片、Vypro 補片和DynaMesh 補片等均是聚丙烯補片，復合型補片和生物材料補片由于價格昂貴等原因，臨床運用尚需時日。

2 腹外疝的手術(shù)治療進展

腹外疝一經(jīng)診斷均需及時治療，否則會逐步加重甚至發(fā)生腸壞死等嚴重后果，手術(shù)治療是腹股溝疝最有效的治療方法。以腹股溝疝為例，腹股溝疝修補術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)疝修補術(shù)式、無張力疝修補術(shù)式和腹腔鏡疝修補術(shù)3 個發(fā)展階段。

2.1 傳統(tǒng)疝修補術(shù) 1887 年，意大利人Bassini 成功地完成了世界上首例腹股溝疝修補術(shù)，即高位結(jié)扎疝囊后提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股管后壁，Bassini腹股溝疝修補術(shù)被譽為經(jīng)典手術(shù)而沿用至今。此后在Bassini 腹股溝疝修補術(shù)基礎(chǔ)上，演變出百余種腹股溝疝修補方法。包括加強腹股溝管前壁的Ferguson 法和加強腹股溝管后壁的Bassini 法，Halsted 法，Mcvay 法和Shouldice 法等。盡管這些經(jīng)典術(shù)式沿用近百年，但其存在比較明顯的缺陷。首先，疝修補材料均為患者自身已有缺陷的鄰近組織，其次，將有距離、來源不同的堅韌組織強行縫合，存在縫合張力大、組織愈合差，術(shù)后有牽扯感和長期慢性疼痛等缺點。因此，傳統(tǒng)疝修補術(shù)的術(shù)后復發(fā)率始終很高［1］。

2.2 無張力疝修補術(shù) 1986 年由Lichtenstein 等［2］正式提出無張力疝修補術(shù)這一概念，即用一張片狀人工合成補片縫于腹股溝管后壁，保留正常的解剖結(jié)構(gòu)，縫合時無張力。此后隨著生物材料的不斷發(fā)展和手術(shù)方式的改進，腹股溝疝無張力修補術(shù)不斷改進并逐漸取代傳統(tǒng)疝修補術(shù)而成為腹股溝疝最常用的術(shù)式。

臨床上常用的無張力疝修補術(shù)術(shù)式有平片修補手術(shù)(Lichtenstein手術(shù))、巨大補片加強內(nèi)囊手術(shù)(GPRVS 手術(shù))和疝環(huán)充填式無張力修補手術(shù)。其中GPRVS 手術(shù)因操作中解剖廣泛而出血多、損傷大，目前僅適用于復雜疝和復發(fā)疝。疝環(huán)充填式無張力修補手術(shù)是在Lichtenstein 手術(shù)基礎(chǔ)上改進而來，即使用一圓錐形生物材料充填內(nèi)環(huán)口，再用人工網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，錐形結(jié)構(gòu)可分散腹內(nèi)壓，避免局部高壓形成，在治療上更加符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，無張力疝修補術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)手術(shù)適應證廣泛，一般認為可用于治療NyhusⅡ、Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝［3］;(2)手術(shù)損傷小、時間短、術(shù)后基本不痛;(3)術(shù)后恢復快;(4)復發(fā)率低［4］;(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù) 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)于1982 年由Ger［5］首先報道，近數(shù)十年來隨著設(shè)備和修補材料的改進而得到迅速發(fā)展。臨床上常用的術(shù)式有:全腹膜外法(TEP)、經(jīng)腹腹膜前法(TAPP)和腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法(IPOM)。由于IPOM 法網(wǎng)片不易固定，且裸露的網(wǎng)片易引起纖維粘連和腸梗阻，臨床上已很少使用。近年來又出現(xiàn)了單孔腔鏡(SILS)技術(shù)和機器人手術(shù)［1］。

TAPP 手術(shù)在腹腔鏡下做腹股溝區(qū)前腹膜的廣泛分離以顯露整個腹股溝管后壁的腹膜前間隙，然后根據(jù)缺損大小選擇適當?shù)拈L方形或蝶形聚丙烯網(wǎng)片覆蓋住內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補片。而腹內(nèi)的前腹膜分離所遺留的腹膜刨面以及未能充分遮蓋的聚丙烯網(wǎng)往往是引起腹內(nèi)粘連的潛在因素。為克服這一傳統(tǒng)手術(shù)所沒有的顯著缺點，TEP 手術(shù)應運而生。與TAPP相比，TEP 手術(shù)主要區(qū)別在于腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行而不進入腹腔。腹膜外間隙的分離可以在腹腔鏡直視下銳性分離亦可用水囊分離器或特制的氣囊套管分離。由于TEP 與傳統(tǒng)手術(shù)相同，其各步驟完全在腹膜外完成，因此不會引起腹腔內(nèi)粘連。

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有如下優(yōu)點:術(shù)后患者的恢復更快，且術(shù)后疝復發(fā)率明顯降低。Liem等［6］收入了994 例病人的多中心臨床研究對比了腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在治療腹股溝疝的應用效果，結(jié)果表明:腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后患者的恢復更快，且術(shù)后疝復發(fā)率明顯低于開放組。Neumayer 等［7］于2004 年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上的另一項多中心臨床研究納入了2164 例病人，結(jié)果表明，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后患者的慢性疼痛發(fā)生率低，恢復更快。但對于原發(fā)疝，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后的復發(fā)率高于開放手術(shù)組(10.1% 比4.0%)，對于復發(fā)疝，兩者的復發(fā)率無顯著差異(10.0%比14.1%)。

就TAPP 和TEP 2 種術(shù)式相比，Gass 等［8］在一項前瞻性研究中報道了4552 例患者的研究結(jié)果:與TAPP 組相比，TEP 組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)中轉(zhuǎn)率較高，且手術(shù)時間更長，但是TAPP 組術(shù)后住院時間更長。因此，選擇具體手術(shù)方式還要依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗。

未來腹外疝材料發(fā)展將向著輕量化及抗感染能力更強方向發(fā)展，隨著科技的進步，相信補片材料將進一步改進，從而提高腹壁疝的治療效果。同時無張力疝修補術(shù)仍是目前腹外疝修補的主要方式，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷改進，腹腔鏡修補術(shù)必將獲得更廣泛的應用。

［1］ Sato H，Shimada M，Kurita N，et al. The safety and usefulness of the single incision，transabdominal preperitoneal (TAPP ) laparoscopic technique for inguinal hernia［J］. J Med Invest， 2012，59 (3/4 ):235-240.

［2］ Lichtenstein IL，Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery.Including a new concept，introducing tension-free repair［J］. Int Surg，1986，71(1):1-4.

［3］ Nyhus LM. Individualization of hernia repair:a new era［J］. Surgery，1993，114(1):1-2.

［4］ Bittner R，Schwarz J. Inguinal hernia repair:current surgical techniques［J］. Langenbecks Arch Surg，2012，397(2):271-282.

［5］ Ger R. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication［J］. Ann R Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344.

［6］ Liem MS，der Graaf Y，van SCJ，et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair［J］. N Engl J Med， 1997，336 (22 ):1541-1547.

［7］ Neumayer L，Giobbie-Hurder A，Jonasson O，et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia［J］. N Engl J Med，2004，350(18):1819-1827.

［8］ Gass M，Banz VM，Rosella L，et al. TAPP or TEP?Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair［J］. World J Surg，2012，36(12):2782-2786.