老年腹壁切口疝的圍手術(shù)期處理

唐健雄 宋曉華

腹壁手術(shù)切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2% ～11%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組經(jīng)過一年的努力，翻閱和搜集了大量的資料和臨床證據(jù)，又與國內(nèi)幾十位資深外科專家深入討論，在我國原有的《腹壁切口疝治療方案(2003 修訂搞)》基礎(chǔ)上推出了《中國腹壁切口疝診療指南(2012 年版)》。這個(gè)《指南》的出臺(tái)將進(jìn)一步規(guī)范我國腹壁切口疝的治療，推動(dòng)腹壁切口疝治療的不斷發(fā)展。

從切口疝的發(fā)病原因看，老年人在腹部手術(shù)后更易患切口疝。因此，必須對腹壁切口疝的發(fā)病機(jī)制有一個(gè)比較統(tǒng)一的認(rèn)識，這是指導(dǎo)治療的基礎(chǔ)。腹壁切口疝的病因復(fù)雜而多樣，可包括來自病人自身和與手術(shù)操作相關(guān)兩方面的因素。(1)病人的年齡、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況等無法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合，如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素等均不利于手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，其中包括切口的愈合。(2)手術(shù)時(shí)切口的縫合關(guān)閉操作不當(dāng)是切口疝的原因之一。(3)術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪無菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因。(4)術(shù)后的腹脹、腹內(nèi)壓增高，如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可影響腹壁切口的愈合，是形成切口疝的因素之一。另一方面在治療過程不能單純考慮局部的修補(bǔ)治療，還要考慮對患者全身綜合情況進(jìn)行治療，因此圍手術(shù)期的處理在整個(gè)治療過程中就顯得非常重要。

另外，還有必要重點(diǎn)提出“腹壁功能不全(或喪失)”的概念，這一點(diǎn)對于整個(gè)腹壁切口疝的治療過程(而非單純的手術(shù)治療，包括圍手術(shù)期的處理)是至關(guān)重要的?！吨改稀分惺沁@樣描述的:“腹壁的正常功能是由腹壁的4 對肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌)與膈肌共同維持。胸腔和腹腔壓力相互影響和協(xié)調(diào)，參與并調(diào)節(jié)呼吸和回心血量等重要的生理過程。當(dāng)腹壁有缺損(切口疝)時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續(xù)不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)，切口疝(疝囊容積)逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內(nèi)臟逐步移位進(jìn)入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅，這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全(loss of abdominal domain)”?！吨改稀吠瑫r(shí)指出:“若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時(shí)，意味手術(shù)修補(bǔ)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需對病人進(jìn)行充分的術(shù)前評估和細(xì)致的準(zhǔn)備”。怎樣選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)方法和術(shù)后處理與隨訪，是以外科手段恢復(fù)患者的腹壁功能中要全面考慮的問題。

腹壁手術(shù)切口疝的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，尤其是對于疝環(huán)最大距離≥10 cm 的巨大腹壁切口疝的修補(bǔ)是一項(xiàng)比較困難的手術(shù)。圍手術(shù)期的處理是手術(shù)成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，由于圍手術(shù)期時(shí)間跨度長，患者的年齡大，病情變化各異，有時(shí)候甚至病情變化突然，處理不當(dāng)會(huì)帶來嚴(yán)重后果。圍手術(shù)期處理應(yīng)該是從預(yù)防多器官功能障礙著手，處理可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

目前普遍認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)評估患者的全身狀況，包括循環(huán)功能、呼吸功能、營養(yǎng)狀況及血糖水平等。

正確評估患者的心功能是一項(xiàng)困難的工作，對于心功能不全的患者，正確評估患者機(jī)體液體負(fù)荷水平是圍手術(shù)期一項(xiàng)重要的任務(wù)，能夠防范急性左心功能衰竭、肺水腫的發(fā)生?？梢酝ㄟ^有創(chuàng)或者無創(chuàng)的方法測定心排量、外周血管阻力等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評估患者的心功能狀況，特別適用于每一個(gè)巨大腹壁切口疝的老年患者。對于腎功能正常的患者，亦可采用較為簡單的方法，即手術(shù)前準(zhǔn)確地測定24 h 尿量，可以正確評估患者的液體負(fù)荷，為手術(shù)中尤其是手術(shù)后液體平衡創(chuàng)造有利條件。

呼吸功能紊亂的發(fā)生可能是因切口疝病變造成腹壁功能不全，使腹肌、腹壓和膈肌在呼吸時(shí)無法正常發(fā)揮作用，為了避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前必須通過適當(dāng)?shù)暮粑δ茉囼?yàn)和重視血?dú)馑絹碓u估這些紊亂?；颊弑仨殞η锌陴奘中g(shù)以及手術(shù)后的并發(fā)癥有一定的認(rèn)知程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行有效的腹腔擴(kuò)容和腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。為手術(shù)后的順利康復(fù)盡可能創(chuàng)造有利條件。

要充分認(rèn)識巨大腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)不是一個(gè)簡單的腹壁縫合手術(shù)，切口疝的修復(fù)或腹壁的重建不同于普通開腹切口的閉合，疝內(nèi)容物還納入腹腔后致腹內(nèi)壓突然升高而可能出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)功能的紊亂。無充分準(zhǔn)備的疝內(nèi)容物回納是危險(xiǎn)的，可引起進(jìn)行性呼吸功能不全而致命。因此，手術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)密檢測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X 線檢查、肺功能測定及血?dú)夥治龅取τ泻粑δ懿蝗颊吒鼞?yīng)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可通過深呼吸進(jìn)行胸廓及膈肌鍛煉。為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal cornpartment syndrome，ACS)，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練，可在術(shù)前2 ～3 周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。對肺部有感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療。

充分的腸道準(zhǔn)備也是非常必要的，往往老年患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢，術(shù)后腸脹氣亦可造成腹腔壓力升高，從而導(dǎo)至循環(huán)、呼吸功能不全。

巨大切口疝的手術(shù)雖然有很大風(fēng)險(xiǎn)，只要準(zhǔn)備充分，仍然有相對較高的安全性。

2 手術(shù)操作

手術(shù)的目的是重建生理性腹腔，從而恢復(fù)腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)和維持腹壁外形的完整。切口疝的手術(shù)原則應(yīng)是切除疝環(huán)周圍所有瘢痕組織，充分游離兩側(cè)腹壁組織，以及按正常解剖層次進(jìn)行縫合。有報(bào)道術(shù)后感染和炎癥反應(yīng)和手術(shù)操作時(shí)間成正比，因此應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大切口疝符合無張力修補(bǔ)疝原則，且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、成功率高，為常用的修補(bǔ)方法。

3 術(shù)后處理

手術(shù)后處理需要醫(yī)生謹(jǐn)慎行事，尤其是巨大切口疝手術(shù)后處理需要從多臟器功能維護(hù)的角度來認(rèn)真對待，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、尿比重等指標(biāo)來評估循環(huán)負(fù)荷狀況。

3.1 預(yù)防性抗感染和針對性抗感染策略 抗感染策略需要從兩大方面加以考慮，其一，是手術(shù)帶來的影響，國內(nèi)外學(xué)者多主張術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，且應(yīng)用時(shí)間不宜過長。至于抗生素種類的選擇并沒有特別的要求，一般情況腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)屬于無菌手術(shù)，根據(jù)我國衛(wèi)生部的抗生素使用規(guī)范，建議使用一、二代頭孢霉素。其二，是手術(shù)后繼發(fā)的感染，尤其是肺部感染和腹腔感染。有慢性呼吸道疾病、糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病變的老年患者，是繼發(fā)感染的高危人群，應(yīng)該適當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間，抗生素種類的選擇需要根據(jù)感染的部位，同時(shí)參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌種類分布以及耐藥情況，合理選擇抗生素。

呼吸道輔助治療可以用鹽酸溴環(huán)己胺醇霧化吸入等方法，使得患者的痰液較為稀薄容易咳出。部分患者存在張口呼吸，甚至呼吸睡眠暫停綜合征，對于這部分患者正確的呼吸道護(hù)理措施甚至比使用抗生素更加重要，他們需要加強(qiáng)霧化吸入，保持呼吸道的濕潤，使得痰液易于咳出，在沒有腹腔高壓現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)的情況下，我們建議盡早去除胃管，減輕張口呼吸的程度，但是仍然維持禁食直到排氣、胃腸道功能恢復(fù)。

另外控制血糖在合理的水平對于防治感染有益處。

3.2 心、肺功能的監(jiān)護(hù) 成年人呼吸運(yùn)動(dòng)是胸式呼吸和腹式呼吸聯(lián)合的。巨大切口疝的患者由于疝壓迫引起腹壁肌肉萎縮，加上膈肌運(yùn)動(dòng)受限，腹式呼吸受到很大影響。目前修補(bǔ)手術(shù)一般都是采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后不應(yīng)勉強(qiáng)拔除氣管插管，而是用呼吸機(jī)支持一段時(shí)間，讓患者在手術(shù)后最初的困難階段不會(huì)因?yàn)楹粑α坎粔蚨毖?，進(jìn)而由于過度代償而引起心肺功能衰減。呼吸機(jī)支持下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療也較容易，一般應(yīng)用丙泊酚可以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜使得重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件，對呼吸功能也有很大益處。當(dāng)然氣管插管留置時(shí)間過長也是肺部感染的高危因素，需要權(quán)衡利弊，一般留置時(shí)間不超過48 h，中位時(shí)間在24 h 左右。

此外，彈性腹帶的選擇也很重要，由于巨大切口疝的患者手術(shù)后腹圍仍然會(huì)很大，常規(guī)尺碼的腹帶太緊，也會(huì)對呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不利影響，120 cm 的大號腹帶以適應(yīng)不同的患者。

動(dòng)態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、心率、血壓等循環(huán)指標(biāo)，調(diào)控補(bǔ)液總量和補(bǔ)液速度以維護(hù)心功能，對于嚴(yán)重心功能不全甚至心功能衰竭的患者，需要通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段監(jiān)測心排量，以指導(dǎo)液體輸入，原則是量出為入。如果處理不當(dāng)，補(bǔ)液量過多，則很可能引起急性肺水腫發(fā)生，隨著監(jiān)護(hù)水平的提高，已很少發(fā)生心、肺功能衰竭。

手術(shù)后出現(xiàn)心律失常是又一項(xiàng)比較常見的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)在手術(shù)后的48 ～96 h，以房顫、房撲多見，雖然治療房顫、房撲以洋地黃類藥物為首選，實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)靜脈推注西地蘭對于心室率下降作用有限，一般選用胺碘酮(可達(dá)龍)靜脈推注加滴注維持，逐漸過渡到口服維持有效的藥物濃度，即可達(dá)到良好的效果。

3.3 腹腔壓力的監(jiān)測 ACS 是由于腹腔內(nèi)高壓引起的包括心血管系統(tǒng)、肺、腎等多器官功能紊亂的臨床綜合征。有巨大切口疝的老年患者，術(shù)后腹腔臟器內(nèi)壓力可增加兩倍。有研究表明手術(shù)后72 h 測得的腹腔壓力相比手術(shù)后6 h 的腹腔壓力明顯升高，同樣兩個(gè)時(shí)段的呼吸頻率和心率也明顯增快。腹腔器官的膨脹對它們的血運(yùn)及功能有明顯副作用，因此巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生ACS 的危險(xiǎn)性大大增加，加之手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，腸脹氣等因素都將加劇腹腔壓力的升高。在ICU 的患者必須測定腹內(nèi)壓。

腹腔壓的測定有多種方法，其中經(jīng)膀胱測定較為簡便、常用。＞15 cmH2O 即為腹腔內(nèi)高壓，臨床出現(xiàn)癥狀。腹腔內(nèi)高壓的嚴(yán)重程度被分為四級:Ⅰ級為10 ～14 cmH2O，Ⅱ級為15 ～24 cmH2O，Ⅲ級為25 ～34 cmH2O，Ⅳ級為＞35 cmH2O。ACS的臨床表現(xiàn)為有呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加以及顱內(nèi)壓增高、少尿甚至無尿。這些都將對心肺功能產(chǎn)生巨大的影響，需加以重視。手術(shù)后監(jiān)測若發(fā)現(xiàn)腹腔壓力有升高趨勢，需根據(jù)病因加以處理，如切實(shí)有效的胃腸減壓可以減輕腹脹的發(fā)生，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)也可以加快腸蠕動(dòng)，必要時(shí)可以采用在胃管內(nèi)注入乳果糖口服液、液體石蠟油等治療措施，輔助以甘油生理鹽水灌腸，讓患者盡快通便。也有報(bào)道稱連續(xù)性血液凈化(CBR)作為輔助治療手段，被用于治療ACS 并取得了良好效果?？傊?，對于腹壁切口疝術(shù)后的患者，尤其是巨大腹壁切口疝術(shù)后的老年患者，需要切實(shí)地降低過高的腹腔內(nèi)壓力。

3.4 腎功能的維護(hù) 腹部外科圍手術(shù)期合并腎功能不全的危險(xiǎn)主要源于病情控制不佳;水、電解質(zhì)失衡;血壓異常;感染;傷口愈合不良，尤其是處理不當(dāng)時(shí)，手術(shù)后圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增高。尿量是腎濾過率的直接反映，少尿是急性腎功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)患者手術(shù)后出現(xiàn)尿量偏少甚至少尿(＜400 ml/d)時(shí)，需要區(qū)分是腎前性、腎性、還是腎后性少尿，盲目地使用速尿以達(dá)到短期尿量充足的假象是有害的。CBR 對腎性少尿是有效的治療手段，有助于腎功能的恢復(fù)。對于血容量缺乏引起的腎前性少尿，病因明確，糾正是較容易的。而比較隱匿的是由于腹腔高壓引起的少尿，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯的效果，而腹部減壓能夠顯著增加尿量，明顯改善腎功能。在注意尿量的同時(shí)，也要關(guān)注水、電解質(zhì)和酸堿平衡的維持，低鉀血癥對于胃腸道功能的恢復(fù)不利。并且可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)該積極糾正，高鉀血癥更是有危害的，可用25% ～50%葡萄糖和胰島素按2 ∶1 ～4 ∶1靜脈輸入促進(jìn)糖原合成;同時(shí)使用5%碳酸氫鈉和10% 葡萄糖酸鈣10 ～30 ml。當(dāng)血鉀＞6.15 mmol/L時(shí)，需要透析治療。

3.5 引流管 保持引流管通暢是手術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要內(nèi)容之一，引流的目的是引流積液和血液，如果引流管不暢，必將引起局部創(chuàng)面和傷口感染。巨大切口疝由于手術(shù)分離面大，并應(yīng)用了合成或生物材料，引流液體量遠(yuǎn)多于普通切口疝手術(shù)，一般要到7 ～10 d，引流量＜30 ml/d 才能拔除。

3.6 圍手術(shù)期輸液管理 輸液量的嚴(yán)格控制對減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率是非常重要的。尤其是老年患者對于液體的補(bǔ)充量是更為敏感的。近年來，圍手術(shù)期液體療法的選擇引起廣泛的關(guān)注。巨大腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)后，不可避免地使得腹腔容積在短時(shí)間內(nèi)急劇減少，雖然使用人工補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)可以極大地舒緩腹腔容積減少，但是圍手術(shù)期監(jiān)測和防止腹腔高壓是手術(shù)成功的又一個(gè)關(guān)鍵。術(shù)后不恰當(dāng)?shù)妮斠褐委煏?huì)造成腹腔積液，腸壁水腫，是腹腔高壓的一個(gè)重要因素。20 世紀(jì)50 年代，Moore 率先提出了“限制性輸液”概念，他認(rèn)為，由于創(chuàng)傷、應(yīng)激導(dǎo)致抗利尿激素、醛固酮分泌增加，造成水鈉瀦留，所以應(yīng)該限制輸液。但此理論很快受到了“第三間隙理論”的沖擊，Shires 倡導(dǎo)的“充分輸液”理論大大影響了隨后幾十年的臨床輸液方案。直到2002 年，Lobo 等再次提出“限制性輸液”，此方法才再次被重視。但對于老年患者“限制性輸液”是非常有必要的。

“限制性液體治療方案”需要在嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征的前提下才能安全地實(shí)施，可應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測和熱稀釋法脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)等技術(shù)，準(zhǔn)確監(jiān)測和記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)代監(jiān)護(hù)設(shè)備和監(jiān)測手段為老年腹壁切口疝的圍手術(shù)期安全提供了保障。

腸功能的恢復(fù)在巨大切口疝術(shù)后的老年病人尤其重要，液體的正平衡可能導(dǎo)致腸壁水腫，腸黏膜屏障受損，腸壁水腫和腹腔滲出會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力增高，發(fā)生腸道細(xì)菌毒素移位，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率，甚至引起腹腔室間隔綜合征。

巨大腹壁切口疝患者，尤其是老年患者，在圍手術(shù)期進(jìn)行限制性液體治療，能降低腹腔壓力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少死亡率。

綜上所述，腹壁巨大切口疝的手術(shù)成功需要多方面的綜合措施，不僅僅是手術(shù)操作本身，應(yīng)該更多從臟器功能維護(hù)的角度認(rèn)真做好圍手術(shù)期的綜合防治。