骨髓移植術后行全髖關節(jié)置換術1例的護理

邱青苗，金愛東

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

由于免疫性疾病長期行激素治療、器官移植術后的激素使用等因素，由激素誘發(fā)的股骨頭壞死（ischemic necrosis of femoral head，INFH）越來越多［1］，影響關節(jié)功能，需行全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）。骨髓移植術后患者行THA 存在高感染率、高并發(fā)癥的風險，因此其圍手術期護理有一定難度。2010年7 月，本院骨科三病區(qū)收治1 例骨髓移植術后出現(xiàn)INFH 患者，成功行THA 術，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，24 歲。因雙側(cè)髖關節(jié)疼痛伴活動受限9個月，于2010年7月9日入院?；颊咭蚵粤＜毎园籽⌒挟愺w骨髓移植術后2年，現(xiàn)處于慢性排異反應期，大劑量服用免疫抑制劑。9個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)髖關節(jié)疼痛、活動受限，生活不能完全自理，長期臥床，X 攝片顯示雙側(cè)股骨頭壞死。入院檢查：雙側(cè)腹股溝中點局部輕壓痛，髖關節(jié)屈伸-20°～80°，外展15°，內(nèi)收略受限，左側(cè)肌力4 級，右側(cè)5 級，左下肢較右側(cè)短縮1.0cm，皮膚完整；血常規(guī)、生化、凝血譜等檢查均正常。診斷為雙側(cè)股骨頭壞死。于入院后2d在全麻下行左側(cè)全髖人工關節(jié)置換術，手術順利。術后予頭孢唑林鈉＋異帕米星針預防感染、低分子肝素鈣抗凝治療及對癥補液支持治療。7 月14日，復查X 攝片顯示人工髖關節(jié)位置可，下地行走無明顯異常，住院8d康復出院。隨訪18個月，切口愈合良好，髖關節(jié)伸屈自如，患者能棄拐行走和騎自行車。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 感染風險評估與護理 患者是骨髓移植術后處于慢性排異反應期，長期臥床，免疫力低下，易發(fā)生感染。安排患者住小房間，避免與有感染傷口患者同住；病房保持空氣新鮮，每日通風和消毒；囑患者注意防止受涼，預防感冒，多飲水，減少探視；保持床單清潔干燥，患者穿寬松舒適、清潔干燥棉質(zhì)衣；向患者及家屬講解手衛(wèi)生的重要性并監(jiān)督執(zhí)行；進行飲食、活動指導，以提高免疫力，并指導日常消毒方法以減少感染的機會。

2.1.2 心理護理 由于患者處于骨髓移植慢性排異反應期，骨科手術是應激源，患者擔心手術會加重排異反應，增加感染的機會，心理壓力大。積極與患者交流，解釋手術原理以及安全性，聯(lián)合家庭情感支持系統(tǒng)，以解除患者的顧慮；與患者一起評估感染風險，對可能的風險提出切實可行的預防措施，從而從源頭上減輕患者的焦慮，增強信心。

2.1.3 術前準備 完善各項檢查；備血800 ml；教會患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，指導患者進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動鍛煉；術日清潔手術部位皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，重視心血管功能的變化；加強巡視，注意觀察切口情況，出現(xiàn)滲血、出血報告醫(yī)生，警惕低血容量性休克；密切觀察肢端血運、感覺及活動情況；詢問患者有無頭暈、心悸等不適。本例患者病情穩(wěn)定，切口干燥、無紅腫，左下肢無明顯腫脹，術后1d，訴左足活動、感覺無殊。

2.2.2 預防術后并發(fā)癥

2.2.2.1 感染 髖關節(jié)感染是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后早期，是造成手術失敗的主要原因之一，因此強調(diào)預防重于治療［2］。嚴格執(zhí)行各項無菌操作，按醫(yī)囑合理使用抗生素，保持切口敷料清潔、干燥；鼓勵和指導患者行深呼吸、有效咳嗽，并予霧化吸入、翻身、拍背護理，防止肺部感染；做好留置導尿管護理，用千玉潔抗菌洗液［3］噴會陰部，術后24h拔除導尿管；尾骶部墊水墊，預防壓瘡；觀察體溫變化，囑多飲水，當體溫＞38.5℃，給予溫水擦浴，但禁用乙醇擦?。?］（慢性粒細胞性白血病患者凝血機制差，乙醇擦浴會引發(fā)皮下毛細血管擴張而加重出血）；保持病室環(huán)境清潔，減少探視；指導患者個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，每日進行2次口腔護理，戴口罩自我保護；鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素食物，保持大便通暢。本例患者各項體征均穩(wěn)定，未出現(xiàn)感染癥狀。

2.2.2.2 深靜脈血栓形成 長期服用免疫抑制劑，可因血液中凝血因子增加和凝血酶原Ⅲ活性降低，導致血栓發(fā)生。術后注意觀察足背動脈搏動及肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況和有無感覺異常，當出現(xiàn)患肢腫脹及被動牽拉足趾痛癥狀，立即報告醫(yī)生；注意血管內(nèi)膜的保護，忌行術側(cè)靜脈輸液和抽血；加強早期活動，用氣壓泵按摩術肢，以促進下肢血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛；囑患者多飲水，避免血液高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑手術24h后用低分子肝素鈣注射液0.4ml皮下注射1次／d。本例患者術肢創(chuàng)口干燥、無紅腫，肢體無明顯腫脹，足活動、感覺無殊。

2.2.2.3 人工髖關節(jié)脫位 人工髖關節(jié)脫位絕大多數(shù)發(fā)生于術后1個月內(nèi)，與關節(jié)類型、手術入路途徑及術后搬動不正確、體位及早期功能訓練不妥有關［2］。術后保持術肢外展中立位30°，膝關節(jié)下墊一軟枕，避免術肢內(nèi)收內(nèi)旋；避免術側(cè)臥位，側(cè)臥位時兩腿間夾一軟枕；移動患者時，水平托起整個髖部，以防人工髖關節(jié)脫位；向患者宣教預防脫位的注意事項。本例患者復查X 攝片顯示無人工髖關節(jié)脫位。

2.2.3 功能鍛煉 功能鍛煉可增加肌力，有利于關節(jié)穩(wěn)定。進行康復訓練時，指導患者循序漸進。術后0～1d，指導患者進行足趾及踝關節(jié)充分活動，即最大限度地進行踝關節(jié)背伸及跖屈，每個動作保持10s后再放松［5］，并進行股四頭肌等長收縮訓練；術后2d，主要是患肢肌肉力量和髖、膝關節(jié)活動度的訓練，目的是提高股四頭肌和腘繩肌的肌力，增加關節(jié)活動范圍，如直腿抬高運動和髖部外展練習，鍛煉以患者不感疼痛和疲勞為宜；術后3d，將床頭抬高45～60°練習坐位，并進行術肢屈髖、屈膝鍛煉，角度＜90°，避免做下蹲、拾物、翹二郎腿動作，以防人工髖關節(jié)脫位；術后3～5d，在醫(yī)生同意后可下床活動，護士在旁指導，下床時術肢先下，上床時術肢先上，注意術肢始終保持外展中立位，下床后指導患者做髖關節(jié)屈伸、外展動作；手術1周后，下床站立練習，6周內(nèi)不能負重；3個月后棄拐行走。

3 小 結

骨髓移植術后患者處于慢性排異反應期，行髓關節(jié)置換術風險較高。護理重點為術前重視感染的風險評估和護理，做好心理護理，并完善術前準備；術后觀察病情變化，做好并發(fā)癥的預防護理，同時加強功能鍛煉，以提高手術成功率。

［1］張華峰，馬信龍.激素性股骨頭壞死的骨質(zhì)疏松學說［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2007，13（2）：130-133.

［2］金麗霞，湯淑芳.全髖關節(jié)置換術病人早期并發(fā)癥的預防及護理［J］.護理與康復，2004，3（1）：27.

［3］楊世梅.千玉潔洗液用于重癥患者會陰護理中的效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（14）：2945.

［4］匡曉華.白血病患兒的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15（22）：3160.

［5］葉國鳳，金愛東，胡江雁.17例髖關節(jié)表面置換術的術后護理［J］.護理與康復，2009，8（4）：285-286.