小兒肺炎的護理進展

天津市黃河醫(yī)院（300110）車靜

肺炎是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)，由不同的病原體或其他因素所致。幼兒期以引起的支氣管肺炎最常見。肺炎鏈球菌在健康人的鼻咽部寄殖，但一般情況下不致病。由于小兒機體發(fā)育不夠成熟，機體抵抗力差，對各種傳染病具有易感性。肺炎發(fā)病可并發(fā)高碳酸血癥和酸中毒，嚴重者可致心肌損害，從而合并為心力衰竭，這主要是因為肺炎會使有效交換氣體面積減少從而導致低氧血癥。因此該病作為兒科危重癥之一，直接威脅了患兒的生命安全[1]。據(jù)統(tǒng)計我國每年5歲以下兒童因肺炎死亡的約有35萬，這是令人觸目驚心的數(shù)字。因此，為了降低小兒肺炎的死亡率，就要求在治療小兒肺炎過程中必須實施良好的護理措施[2]。根據(jù)各時期生理、病理發(fā)生、發(fā)展、轉歸的特點，采取針對性的護理措施，對于疾病的痊愈起了積極的作用。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，對小兒肺炎的治療和護理有了新的進展和認識，現(xiàn)綜述如下。

1 小兒肺炎發(fā)病原因

1.1 病原體 病毒、細菌、支原體、衣原體、霉菌等，其中以病毒性肺炎最為常見。目前，許多學者認為小兒肺部感染不是單純的細菌或病毒感染的直接侵害造成的，而最關鍵的是由于這些微生物及其蛋白質的代謝產(chǎn)物而引起患兒自身免疫系統(tǒng)的啟動，從而出現(xiàn)一系列的連鎖反應，這一系列的連鎖反應可導致顱內(nèi)壓增高，患兒出現(xiàn)頭疼、嘔吐等現(xiàn)象，進而發(fā)展到呼吸循環(huán)衰竭[3]。

1.2 體質因素 營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、先天性心臟病、腦發(fā)育不全等機體抵抗力、免疫力低下的情況下容易發(fā)病。

1.3 環(huán)境因素 如氣候驟變、居室通風不良、空氣污濁等。

2 臨床癥狀

2.1 嬰幼兒肺炎起病急，常伴發(fā)熱、體溫多在38℃以上，持續(xù)兩三天，使用退熱藥可使體溫暫時下降，但反復上升。咳嗽、嗓子呼嚕、痰聲等癥狀明顯。由于嬰兒不會咳痰，有時痰液阻塞在主氣道可表現(xiàn)為呼吸急促，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，因痰堵塞氣道而窒息。

2.2 肺炎患兒多有咳嗽或喘，且程度較重，常引起呼吸困難。表現(xiàn)為憋氣，兩側鼻翼一張一張的，口唇發(fā)紫，提示病情嚴重，切不可拖延。

2.3 精神狀態(tài)：嬰幼兒初患病時，一般精神狀態(tài)較好，玩耍正常。當發(fā)生肺炎后，觀察面色則顯精神倦怠、煩躁、哭鬧不安、昏睡、抽搐。

2.4 科學飲食與睡眠：肺炎患兒，飲食顯著下降，厭食、拒乳，常因憋氣而哭鬧不安。需補充足夠的液體和熱量，可輸葡萄糖液。為確保睡眠質量，建議各項檢查處置應集中進行，避免過多引起患兒哭鬧，以減少耗氧量和降低心臟負擔。

3 藥物治療

3.1 抗生素治療 用于細菌性肺炎，首選青霉素遵醫(yī)囑給藥，至熱退3d，輕者可口服抗生素（阿莫西林）。阿奇霉素是治療支原體肺炎的首選藥物。

3.2 抗病毒治療 利巴韋林（病毒唑）。

3.3 吸氧 出現(xiàn)口唇紫紺者給予吸氧。

3.4 鎮(zhèn)咳 非那根口服或肌注。

3.5 化痰 糜蛋白酶或沐舒坦給予霧化吸入。

4 預防與常規(guī)護理措施

4.1 基礎護理

4.1.1 病室環(huán)境 病室內(nèi)要經(jīng)常通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，室溫（18℃～20℃），濕度50%～60%，同時對病室打掃時，尤其掃地過程中，一定不能灰塵飛揚，最好用濕拖布拖地[4]。保持室內(nèi)安靜以利充分休息，各種操作集中進行，減少各種不良刺激，衣著輕暖，寬松舒適，及時更換尿布。采取頭高位，以利呼吸，減輕肺部瘀血，并且經(jīng)常更換體位利于炎癥的消散吸收。

4.1.2 飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素而清淡易消化的流食、半流食，要少食多餐，如患兒食欲不振，應用各種方法誘導，不可強迫喂食，不可過量，以免影響呼吸。小嬰兒應采取母乳喂養(yǎng)，以流食（如人乳、牛乳、果汁、菜米湯等）為主，大嬰兒及幼兒飲食應清淡、易消化。同時酌情補充維生素C、A、D等；避免油膩、辛辣食物及易產(chǎn)氣的食物，以免造成腹脹，妨礙呼吸[5]。以健脾養(yǎng)胃為主，常以食為補，刺激食欲[6]。喂哺時應耐心，應少量多餐，避免過飽影響呼吸功能，有氣急發(fā)紺患兒在喂食或服藥時應抱起，以免吸入氣管，發(fā)生窒息，同時還要保持患兒皮膚的清潔，預防皮膚感染。

4.1.3 多進水分 患兒新陳代謝旺盛，因此水分需求相對較多，所以多飲溫開水，且有利于痰液的稀釋，利于排出。如患兒拒絕飲水，還可以飲用茶水、果汁、葡萄糖水以改善肝臟及心臟的功能，并可減輕全身中毒癥狀，口唇干燥可涂油類。

4.1.4 口腔護理 由于發(fā)熱、咳喘、口腔唾液分泌減少，水分流失多，口腔內(nèi)食物殘渣易發(fā)酵，細菌繁殖，肺炎小兒機體消耗增加，抵抗力下降，以及抗生素的應用，易引起維生素缺乏，易導致口腔感染，口腔潰瘍，用0.9%生理鹽水用棉簽擦拭口腔、口唇部位每日2～4次[7]。

4.2 密切觀察生命體征變化 患兒病情發(fā)展迅速，變化快，如果觀察不仔細，則后果嚴重，護理人員應加強巡視病房，才能及時發(fā)現(xiàn)異常病情，做出及時處理。巡視過程中應認真觀察患兒的精神狀態(tài)、氣色、神志，定時測量體溫、脈搏、呼吸。高熱患兒要注意是否有呼之不醒、驚厥等情況發(fā)生；口唇紫紺、鼻翼扇動明顯，說明患兒缺氧嚴重；反復出汗、皮膚濕冷、雙眼無神、哭聲無力等考慮是循環(huán)衰竭的先兆，應立即報告醫(yī)師；若患兒出現(xiàn)深睡、躁動、肌張力增高、昏迷、呼吸障礙則提示中毒性腦炎；患兒呼吸深長、面色潮紅、口唇發(fā)紺好轉，可呈櫻桃紅色、肢體由冷變暖，但呼吸困難加重、昏迷等，提示有呼吸性酸中毒。如果患兒在輸液過程中突然口吐粉紅色泡沫痰，必須要立即停止輸液，同時給患兒吸入20～30%酒精濕化的氧氣適量。體溫超過38.5℃時給予物理降溫或根據(jù)醫(yī)囑給予解熱藥，預防高熱驚厥，并觀察用藥效果。若出現(xiàn)突然心律加快，呼吸加快，肝臟短期內(nèi)迅速增大、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張等及時通知醫(yī)生并按心力衰竭進行護理，并注意洋地黃藥的毒性反應。警惕肺膿腫、心力衰竭、呼吸衰竭、病毒性心肌炎、病毒性腦炎等并發(fā)癥。

4.3 保持呼吸道通暢

4.3.1 翻身、叩擊背部 可根據(jù)病情每2～4h為患兒翻身1次。翻身的同時要叩擊背部，通過對背部有節(jié)律的叩擊，可對呼吸道及肺部起到直接震動作用，使附著管壁的痰液松動脫落，易于排出。還可鼓勵年長兒深吸一口氣后用力咳嗽。及時消除腹脹以免影響呼吸?？捎脽崴?、松油熱敷于腹部或針灸、藥物、肛管排氣，使患兒保持舒服、安靜。

4.3.2 體位引流 可根據(jù)重力原理，通過改變體位的方法，促進肺部分泌物從小支氣管向大支氣管引流。要根據(jù)病變肺葉的位置采取相應的引流體位，如右（左）上肺炎時先取半臥位，然后左（右）側前傾和后仰位；左（右）舌葉或中葉肺炎時，采取右（左）側臥位；病變在兩下肺基底部時，年長兒可直接置于床上，抬高床尾15°～30°。

4.3.3 吸痰 操作前對患兒進行全面評估，了解患兒的身體狀況、呼吸狀況，以及患兒的身體素質，向家屬講解吸痰的作用、目的、方法，在知情同意的情況下實施，避免護理糾紛的發(fā)生[8]。氣管內(nèi)吸痰法優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法，有效的吸痰保持呼吸道通暢是小兒肺炎，特別是喘憋性肺炎護理中的關鍵，傳統(tǒng)吸痰法只將吸痰管插至咽喉部，只吸到咽喉部痰液，且刺激咳嗽反射作用弱，不能有效地清理氣管及支氣管內(nèi)痰液，而氣管內(nèi)吸痰是將吸痰管插至氣管內(nèi)進行吸痰，由于刺激咳嗽作用較強，使呼吸道深部的痰液能咳至上呼吸道，有利于吸痰，能徹底清理氣管、支氣管及肺部潴留的痰液，達到維持呼吸道通暢，改善通氣功能[9]。

4.4 霧化吸入療法 霧化吸入是臨床較好的物理與化學治療方法相結合的祛痰、消炎的手段，是應用超聲波聲能把藥物變成細微的氣霧，隨著患者吸氣而進入呼吸道，起到消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰的目的，而且此法局部用藥、劑量小、引起全身不良反應輕。霧化吸入時，應教會年齡較大患兒緩慢深呼吸，若患兒不能學會，可令其張大口呼吸，以達到最佳治療效果，吸入過程中應密切觀察患兒反應，如出現(xiàn)心率加快、呼吸困難等不適時，應立即停止吸入報告醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師分析原因，采取對癥處理，如適當調(diào)節(jié)霧量或氧氣吸入等。囑患兒多飲水，以稀釋痰液利于咳出，對于氣管內(nèi)聚積大量痰液的患兒，給予超聲霧化吸入，降低痰液黏稠度，及時清除呼吸道分泌物[10]，霧化吸入后可為患兒叩擊背部，以協(xié)助排痰。霧化用藥有：α-糜蛋白酶（松解黏蛋白使痰液軟化）、地塞米松（減輕局部水腫）、異丙腎上腺素（支氣管解痙攣劑），也可以用生理鹽水或蒸餾水，因人而異。在霧化吸入過程中應注意患兒面色、呼吸情況（有無缺氧），如出現(xiàn)呼吸困難加劇、面色青灰、口唇發(fā)紺，應立即停止霧化吸入[11]。家長應配合護理人員定期清理患兒鼻腔、口腔及氣道分泌物，保持呼吸道通暢[12]。

4.5 吸氧 盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。根據(jù)缺氧的程度決定氧流量及用氧的時間。肺炎患兒多給予間斷氧氣吸入，以減少對患兒刺激，早期吸氧可提高肺泡含氧量，但濃度不宜過高（一般缺氧者給予1～2L/min，嚴重缺氧者給予2～4L/min），時間不宜過久，以防氧中毒[13]。對體質特別弱或幼小患兒可在吃奶前后給予20～30min的吸氧，流量為0.5～1.0L/min，嬰幼兒可采用面罩法給氧，年長患兒可用鼻導管給氧，若出現(xiàn)呼吸衰竭，則可使用人工呼吸器，在給患兒吸氧時應注意隨時檢查鼻導管是否通暢，不通則給予更換或清洗，同時應檢查鼻導管是否達到深度，一般嬰幼兒吸氧的長度為鼻尖到耳垂長度的 2/3，過深患兒易發(fā)生嗆咳，過淺氧氣吸入少，不能達到給氧的目的[14]。吸氧過程中還要密切觀察用氧效果。

4.6 注意控制輸液速度 3個月～3歲患兒5～8滴/min，4～8歲患兒10～15滴/min，必要時使用輸液泵控制。在輸液時告訴患兒家長勿頻繁更換患兒體位，尤其是年齡較大的患兒勿讓其下地行走或站立于床欄邊玩耍[15]。

4.7 心理護理

4.7.1 分析掌握兒童及父母的心理活動，建立良好的“護士——患兒——家長”三者關系。向家長詳細介紹疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷治療的情況以及護理要點，以消除家長的焦慮情緒，恰當?shù)呐浜献o理治療，對加速患兒的康復具有積極的意義[16]。

4.7.2 患兒離開熟悉的家庭環(huán)境到陌生的環(huán)境，不僅感到孤獨、恐懼，而且因為各種注射操作所帶來的疼痛刺激，常常使患兒形成了條件反射，見針即哭、見護士就怕的惡性循環(huán)，使患兒拒絕注射，因此護士在治療中態(tài)度慈祥可親、動作輕柔、處置手法穩(wěn)準、一次成功，使他們消除恐懼情緒。

4.8 健康教育 針對肺炎患兒的家長開展健康育可促進家長對肺炎知識的了解，并積極配合醫(yī)務人員的治療及護理[17]。良好的衛(wèi)生習慣對預防本病起著關鍵作用?；謴推诘幕純嚎膳浜侠懑焹x局部照射，改善血液循環(huán)，促進炎性分泌物的吸收。指導家長加強護理，早期預防，提倡鍛煉，增強體質，多進行戶外活動，多曬太陽，定期開窗通風，合理喂養(yǎng)及時添加輔食，促進小兒正常發(fā)育，提高小兒抵抗力。及時接種各種疫苗，以增強機體的抵抗力。疾病流行期間盡量少去公共場所，根據(jù)天氣及時增減衣服。有營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血及先天性心臟病的患兒應積極治療，以減少呼吸道感染的發(fā)生。預防感染，教育患兒咳嗽時用手帕或紙捂嘴，盡量勿使痰飛沫向周圍噴射。不隨地吐痰，防止病菌污染空氣而傳染他人。讓家長了解防治呼吸道感染的知識，預防本病發(fā)生，使患兒在疾病早期能得到及時的控制[18]。