滕飛燕 蔣欽云 黃艷娜
(1廣西柳州市中醫(yī)院,柳州,545001;2來賓市中醫(yī)院,來賓,546100)
失眠在《內經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”,在《難經(jīng)》中稱為“不寐”。中醫(yī)治療失眠長期以來積累了豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)將近年來對失眠的中醫(yī)臨床經(jīng)驗綜述如下。
中醫(yī)學認為正常生理狀態(tài)下人的睡眠有賴于衛(wèi)氣的正常運行,衛(wèi)氣“晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡得臥,陰氣盡得寤”。自然界晝夜交替,人則寤寐輪換,倘若人體由于某種原因使得衛(wèi)氣運行失常而不得交于陰,就可致寤寐失調,導致失眠。多由情志失常、飲食不節(jié)、勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素導致心神不安,神不守舍,陽不入于陰,而致不寐。其病機總屬陽盛陰衰,陰陽失交,一為陰虛不能納陽,一為陽盛不能入于陰。
盧世秀等[1]總結路志正經(jīng)驗,主要從五臟藏神的理論著手,尤重視脾胃對五神的影響,認為從病因病機上看,主要有虛、實和虛實夾雜3種情況。虛者為脾虛不運,心肝血虛,神失所養(yǎng),不寐由生。實者或因氣滯,或因濕(痰)阻,影響脾胃氣機,擾動心神而不寐。而虛實夾雜,多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實并存。辨證分型主要有脾胃虛弱血不養(yǎng)心、脾虛不運痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。李東書[2]總結肖瑞崇經(jīng)驗,認為心為君主之官、五臟六腑之大主,失眠的病位主要在心,病理上常影響到肝膽脾胃腎,治療上要有重心,并兼顧全局,根據(jù)整體觀念和未病先防、未病先治原則,創(chuàng)立形如排兵布陣的圍治法,以多角度、包圍式策略治療主要病機,并對所犯欲犯之臟腑未病先防、未病先治。韓金鳳[3]總結陳寶貴經(jīng)驗,按“胃不和則臥不安”,從脾胃著手治療失眠,認為“胃不和則臥不安”是對因于飲食不節(jié)、腸胃受損、胃氣不和的失眠病理機制作出的高度概括?!秲冉?jīng)》之“胃”,概括了現(xiàn)代臨床的脾、胃、腸3方面的功能?,F(xiàn)代研究也證實,胃腸與睡眠之間確實存在相互影響的物質基礎。胃主受納,其氣宜降,或因濕濁阻滯,或因食積內停,阻礙氣機,氣機升降反作,濁氣上犯,或因胃陰不足,虛火上灼,或因胃熱熾盛,陰不制陽,陰陽失和,心神受擾則臥不安寐。若胃腑不和,無以運水谷而化精微,或胃腸食積郁熱,必致衛(wèi)氣虛衰,運行失序,常留陽中,不得入于陰,則失眠。王婷婷[4]總結張波經(jīng)驗,認為本病的基本病機是心神不寧,心失所養(yǎng),因此,養(yǎng)心安神是治療失眠的基本大法,自擬經(jīng)驗方酸棗仁湯加減為基本方,在此基礎上辨證論治、隨證加減。根據(jù)其臨床經(jīng)驗,將失眠概括為兩大證型:實證肝陽熾盛、心神被擾型和虛證肝腎陰虛、心神失養(yǎng)型。曹理璞[5]認為心腎不交為失眠的主要病機之一,通過滋陰潛陽、溫腎降火、運脾和胃、驅邪開壅法以達到交通心腎的目的。劉明[6]等總結劉茂林經(jīng)驗,其認為失眠的主要病機為心肝陰血虧虛,陰虛內熱,熱擾神明,自擬經(jīng)驗方桑圓飲加減治療。馮學功等[7]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)陽虛失眠并非少見,認為臨證應充分重視陽氣在正常睡眠中的重要性。
黃誠等[8]將治療組分為肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛5個類型,分別給予疏肝泄熱、化痰清熱、滋陰降火、補養(yǎng)心脾、益氣鎮(zhèn)驚中藥方劑治療。肝郁化火者在基本方龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地黃、柴胡、甘草、龍骨、生牡蠣基礎上加減;痰熱內擾者在半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、竹茹、珍珠母基礎上加減;心脾兩虛者在基礎方人參、白術、甘草、當歸、黃芪、遠志、酸棗仁、木香基礎上加減;陰虛火旺者在基礎方熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、黃連、肉桂基礎上加減;心膽氣虛者在基礎方人參、茯苓、甘草、遠志、龍齒、石菖蒲、川芎、知母基礎上加減。對照組給阿普唑侖口服。結果治療組60例痊愈19例,顯效20例,有效14例,無效7例,總有效率88.33%;治療組與對照組總有效率比較,P<0.01。
3.1 經(jīng)方加減治療 趙健美等[9]采用歸脾湯加減(白術、黨參、黃芪、當歸、茯神、遠志、炒菖蒲、酸棗仁、琥珀粉等)治療,總有效率91.11%。袁運碩[10]運用龍膽瀉肝湯(龍膽草10 g,黃芩10 g,焦山梔10 g,柴胡12 g,澤瀉12 g,車前子10 g,生地黃12 g,當歸12 g,通草6 g,淡竹葉6 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,酸棗仁12 g,竹茹6 g)治療失眠患者56例;設對照組54例。結果治療組臨床治愈13例(23.21%),顯效21例(37.50%),有效16例(28.57%),無效6例(10.71%),總有效率為89.28%。對照組臨床治愈6例(11.1%),顯效12例(22.22%),有效 19例(35.1%),無效 17例(31.48%),總有效率為68.52%。2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。荊紅波[11]用龍膽瀉肝湯治療失眠患者52例,治愈28例,有效20例,無效4例,總有效率92.31%。張愛玲[12]從肝論治、平肝解郁、活血安神,柴胡疏肝散加減(柴胡15 g、陳皮15 g、赤白芍各15 g、川芎15 g、酸棗仁20 g、合歡皮20 g、夜交藤20 g、菖蒲15 g、生龍牡各20 g、郁金15 g)治療,服藥方法遵循“日午夜臥服”。對照組給天王補心丸口服。結果:治療組總有效率 92.9%,對照組為75.0%,2組比較 P<0.05。周鵬等[13]以酸棗仁湯為主方(酸棗仁30 g,紅芪 30 g,茯苓 10 g,知母 10 g,川芎10 g,甘草5 g,當歸10 g)隨癥加減治療虛勞虛煩不眠證患者20例,結果痊愈14例,顯效2例,有效3例,無效1例,總有效率95%。張薇[14]以天王補心丹(生地黃、酸棗仁各30 g,天冬、麥冬各12 g,玄參、丹參、當歸、黨參、茯苓、五味子、柏子仁、制遠志各15 g,桔梗9 g)治療失眠,對照組予艾司唑侖口服。結果治療組總有效率93.94%,對照組80.65%。2組總有效率比較,治療組高于對照組,但無統(tǒng)計學意義,P>0.05。高文燕[15]以一貫煎加減(生地黃20 ~40 g,沙參15 ~20 g,麥冬15~20 g,枸杞子15~20 g,當歸6 ~10 g,川楝子10~12 g,酸棗仁 12 ~15 g,柏子仁 12 ~15 g,五味子10~15 g,夜交藤10~15 g,茯神10~15 g,遠志10 ~15 g,朱砂1.5~3 g,琥珀1.5~3 g)治療失眠100例,結果治愈84例,好轉16例。唐妙[16]運用黃連阿膠湯[黃連 12 g,黃芩 12 g,白芍 15 g,生地黃 20 g,生龍骨(先煎)25 g,生牡蠣(先煎)25 g,阿膠(烊化)10 g,雞子黃2枚]治療失眠患者30例。結果:治愈13例,占43.3%:好轉15例,占50.0%:無效2例,占6.7%;總有效率為93.3%。和紅霞[17]運用黃連阿膠湯治療失眠患者30例,總有效率96.7%。楊運鵬[18]以天麻鉤藤飲加減[天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9 g,鉤藤(后下)、川牛膝各12 g,石決明(先煎)18 g]治療頑固性失眠258例。結果痊愈224例,占86.82%,好轉29例,占11.24%;無效5例,占1.94%,總有效率為98.06%。張志明[19]采用加味黃膽湯(黃連、膽南星、法半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、酸棗仁、炙五味子、珍珠母、百合)加減治療失眠患者80例??傆行手委熃M為92.5%,對照組為60.0%,2組相比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。蘇莉娟等[20]采用黃連溫膽湯治療失眠患者32例,治療組與對照組總有效率分別為90.6%、86.6%;2組顯效率分別為56.3%、36.6%。余莉[21]觀察補中益氣湯(黃芪30 g、黨參30 g、升麻 8 g、炒白術 12 g、柴胡 10 g、當歸10 g、陳皮10 g、甘草3 g)隨證加減治療失眠癥的臨床改善情況。結果:治療組顯效率為55%,對照組為25%(P<0.01)。呼延東等[22]運用血府逐瘀湯(牛膝 12 g,當歸 15 g,桃仁10 g,紅花9 g,柴胡9 g,枳實 10 g,桔梗10 g,龍骨18 g,牡蠣18 g,生地黃18 g,生龍齒18 g,炒酸棗仁15 g,香附12 g,夜交藤15 g,黃連6 g,肉桂6 g,甘草6 g)治療失眠36例,臨床痊愈16例,占44.5%,顯效11例,占 30.5%,有效 6例,占16.7%,無效3例,占8.3%,總有效率為91.7%。王穗生[23]治療老年失眠癥,治療組與對照組各45例,治療組口服桂枝加龍骨牡蠣湯加味(桂枝10 g,白芍15 g,生姜6 g,灸甘草 15 g,大棗 10 g,龍骨 30 g 先煎,牡蠣30 g先煎,夜交藤30 g,酸棗仁15 g,黃精10 g,山茱萸10 g,浮小麥15 g),對照組口服舒樂安定,療程均為4周。結果治療組臨床痊愈13例,顯效16例,有效12例,無效4例。對照組臨床痊愈5例,顯效17例,有效15例,無效8例。經(jīng)Ridit分析,治療組優(yōu)于對照組,P<0.05。陳隱漪等[24]用柴胡加龍牡湯合半夏瀉心湯(柴胡12 g,黃芩9 g,黃連3 g,半夏12 g,黨參12 g,桂枝9 g,白芍9 g,干姜6 g,生龍骨18 g,生牡蠣18 g,夜交藤15 g,甘草3 g,大棗3枚)治療52例失眠,療效較滿意。
3.2 經(jīng)驗方加減治療
3.2.1 養(yǎng)心安神法 杜淑艷[25]治療頑固性失眠采用自擬安神湯加減(當歸20 g,熟地黃15 g,白芍20 g,酸棗仁20 g,知母10 g,夜交藤20 g,合歡花10 g,香附10 g,川芎10 g,丹參20 g,茯神10 g,遠志10 g,陳皮15 g,山藥20 g,白術10 g),20日為1個療程。經(jīng)2個療程治療,治愈13例,好轉13例,未愈 4例,總有效率86.7%。馬天成等[26]治療亞健康狀態(tài)心腎虧虛型失眠,治療組30例運用寧心安腦方治療(山茱萸30 g,熟地黃 30 g,麥冬15 g,五味子15 g,茯神15 g,當歸15 g,炒棗仁30 g,遠志15 g,生龍骨30 g,丹參15 g,陳皮12 g),對照組30例運用佐匹克隆片治療.觀察并比較2組患者總體臨床療效、治療前后匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)總積分變化情況。結果:治療組總有效率為83.33%,對照組總有效率為80.00%,治療組療效與對照組接近(P>0.05);干預后2組PSQI總積分均下降,但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。王化明等[27]將108例頑固性失眠患者隨機分為治療組和對照組,2組均常規(guī)應用艾司唑侖,并根據(jù)患者具體情況調節(jié)劑量。在此基礎上治療組加服養(yǎng)心安神湯(柴胡15 g,黃芩15 g,黃連 15 g,姜半夏 15 g,大黃 5 ~10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,人參10~15 g,桂枝10~15 g,茯苓15~20 g,丹參 20 ~30 g,郁金 15 ~20 g,當歸15~20 g,甘草15 g)。療程均為1個月。療程結束后觀察治療效果,結果:治療組總有效率85.1%,對照組為50%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。龔舉君[28]以安神湯(藥用:酸棗仁 15 g,柏子仁 15 g,夜交藤20 g,遠志10 g,五味子15 g,隨證加減)治療失眠60例,結果:治愈37例,好轉19例,無效4例,總有效率93.3%。
3.2.2 調肝理氣法 彭全利[29]采用疏肝解郁安神湯(當歸,茯苓,柴胡各10 g;白術,白芍,夜交藤各30 g;合歡皮20 g,延胡索15 g)治療86例;對照組46例,采用口服安定,谷維素等。結果:治療組總有效率為93%;對照組總有效率為69.6%。蔡瑩等[30]以疏肝清心湯治療肝郁化火型失眠,將符合納入標準的42例患者隨機分為治療組和對照組,治療組給予疏肝清心湯(柴胡12 g,郁金15 g,佛手 9 g,梔子 15 g,合歡皮 20 g,夜交藤 20 g,酸棗仁 20 g,白芍 9 g,川楝子 6 g,茯神9 g,廣木香9 g,知母10 g,甘草6 g),對照組給予地西泮片。結果:治療組總有效率 90.48%,對照組71.43%,2組總有效率比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組睡眠質量改善優(yōu)于對照組,且副作用低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3.2.3 健脾和胃法 劉國松[31]以健脾化痰法(黨參15 g,白術15 g,茯神15 g,茯苓15 g,陳皮15 g,半夏10 g,石菖蒲 15 g,郁金 10 g,枳實 10 g,酸棗仁 15 g,五味子15 g,遠志15 g,合歡皮 20 g,夜交藤 20 g,甘草 10 g)治療頑固性失眠21例,痊愈8例,好轉10例,無效3例,總有效率85.71%。
3.2.4 補腎調肝法 支獻峰[32]觀察中藥滋腎疏肝法(熟地黃20個、枸杞子20個、女貞子30個、仙茅20 g、淫羊藿20 g、柴胡20 g、香附15 g、生白芍20 g、黃柏15 g、知母 15 g、當歸 12 g、酸棗仁 30 g、夜交藤 30 g、合歡皮30 g)治療更年期失眠證的療效。治療組口服中藥,總療程為四周;對照組每晚睡前口服艾司唑侖2 mg。結果:治療一周時治療組有效率52.63%;對照組有效率73.68%,治療第四周時治療組有效率73.68%,對照組有效率為24%,停藥3個月后回訪治療組有效率68.42%,對照組6.06%。
3.2.5 活血養(yǎng)血法 張智海[33]自擬活血安神湯(桃仁 12 g、紅花12 g、當歸15 g、川芎12 g、赤芍12 g、生地黃 15 g、柴胡12 g、牛膝12 g、遠志12 g、生龍齒30 g、合歡皮20 g、夜交藤30 g,隨證加減)治療頑固性失眠38例。結果:臨床治愈19例,顯效10例,有效6例,無效3例,總有效率為92%。李云鵬[34]自擬養(yǎng)血安神湯(白術 12 g,當歸 9 g,茯苓 9 g,茯神 9 g,灸黃芪 15 g,黨參 9 g,芍藥 12 g,熟地黃 10 g,半夏 9 g,陳皮 9 g,遠志3 g,炒棗仁12 g,廣木香6 g,灸甘草3 g)治療失眠30例,對照組給舒樂安定治療30例,結果:治療組痊愈11例,顯效9例,有效6例,無效4例,總有效率86.7%,2組比較,P <0.01。
綜上所述,近年來有關中醫(yī)藥治療失眠的文獻,各家均認同失眠的病機為陰陽失交,心神失養(yǎng),病位主要責之于心,累及肝膽脾胃腎;病性分虛實,實因肝火痰瘀食積,虛者心肝脾腎不足,陰虛多見,陽虛也有。各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗,總以辨證論治為要,處方用藥各有側重,均取得較好的效果。但是目前中醫(yī)治療失眠仍然存在著一些問題,比如療效評定標準不統(tǒng)一,多數(shù)報道僅限于對以往經(jīng)驗的總結,對藥物作用機理等有深度的報道不多,相關實驗研究較少,希望能引起重視。
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