碳酸鋰中毒心肺復(fù)蘇后1例在ICU期間的護(hù)理

魯海飛，封秀琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

鋰鹽是治療精神病的主要藥物之一，其安全范圍較窄，治療量和中毒量比較接近［1］，易致中毒。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，血鋰鹽藥物濃度＞1.4mmol／L即可出現(xiàn)中毒，一般情況下中毒程度與鋰鹽濃度呈正相關(guān)，鋰鹽濃度1.4～2.0mmol／L為輕度中毒，鋰鹽濃度2.1～2.5mmol／L為中度中毒，鋰鹽濃度＞2.5mmol／L為重度中毒。鋰鹽中毒癥狀有腦病綜合征、多尿、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、脫水、循環(huán)衰竭、昏迷，甚至死亡［3］。2011年7月，本院收治1例重度碳酸鋰中毒患者，行血液透析治療中突發(fā)心搏驟停、意識不清，立即予心肺復(fù)蘇，5min后恢復(fù)竇性心律，現(xiàn)將在ICU期間的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲。因反復(fù)發(fā)作性興奮、癥狀加重1d，于2011年7月15日入院?；颊?0余年前確診為躁狂癥，先予安乃靜治療，后改用碳酸鋰治療。10d前因倦睡、食欲差、雙手細(xì)顫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，碳酸鋰用量由250mg／d增至500mg／d，入院前1d再次出現(xiàn)雙手震顫、雙腿發(fā)抖、步態(tài)不穩(wěn)。入院查體：意識清，肌張力偏高，頸抗明顯，血鋰濃度4.58mmol／L，確診為重度碳酸鋰中毒，急診行血液透析，透析治療20min后患者心率突然降至20次／min，呈室性心律，血壓85／34mmHg，意識不清，即行心肺復(fù)蘇、胸外心臟按壓，5min后恢復(fù)竇性心律，血壓仍低，予多巴胺、阿拉明維持血壓，異丙腎上腺素小劑量維持使用。入住ICU后予輸液、化痰、營養(yǎng)心肌及支持治療，第1天查血鋰濃度3.6mmol／L，血鈉152.0mmol／L，肌酐98μmol／L，肌 酸 激 酶 177U／L，白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)10.7×109／L；第2天查血鋰濃度2.5mmol／L，血鈉150.9mol／L，肌 酐 90μmol／L，肌 酸 激 酶145U／L，行第2次血液透析治療，過程順利，血壓123／78mmHg，心率70～112次／min，為竇性心律，停用多巴胺、阿拉明及異丙腎上腺素；第3天查血鋰濃度1.1mmol／L，停血液透析，但患者仍嗜睡，檢查不配合；第6天，血鋰濃度1.0mmol／L，血鈉147.2mmol／L，肌酐 88μmol／L，肌酸激 酶150U／L，意識模糊，生命體征穩(wěn)定，拔除血液透析置管，轉(zhuǎn)入普通病房治療。入普通病房第2天，患者意識轉(zhuǎn)清，查血鋰濃度0.9mmol／L，血鈉143mmol／L，肌酐79μmol／L，肌酸激酶151U／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.7×109／L，繼續(xù)予抗感染、營養(yǎng)心肌等治療，于2011年8月1日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 由于血腦之間鋰的轉(zhuǎn)換率較低，腦中鋰鹽藥物濃度下降較血中慢，故腦部癥狀改善的速度往往滯后于血鋰濃度下降的速度，鋰中毒癥狀在鋰鹽藥物濃度＜1.0mmol／L時(shí)仍可能存在，一般在停藥7～30d才逐漸消失［4］。遵醫(yī)囑定時(shí)檢測血鋰濃度；嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、肌力等變化，關(guān)注患者臨床癥狀的改善情況，通過讓患者回答問題、肢體運(yùn)動(dòng)和對疼痛刺激的反應(yīng)判斷意識狀態(tài)［5］，護(hù)士每小時(shí)查看患者瞳孔變化，及時(shí)評估患者意識變化。本例患者入院第3天血鋰濃度降至1.1mmol／L，但仍嗜睡，腦病癥狀未改善，第7天后意識逐漸好轉(zhuǎn)。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 鋰中毒可損害心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致較嚴(yán)重的心電圖改變及循環(huán)衰竭［6］，出現(xiàn)T波改變、陣發(fā)性束支阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能紊亂。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率、血壓、呼吸頻率及型態(tài)、血氧飽和度、模擬導(dǎo)聯(lián)心電圖等的變化，注意有無惡性心律失常發(fā)生；嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)靜脈輸液的量及速度，嚴(yán)防血容量過多而誘發(fā)心力衰竭；每日復(fù)查心肌酶譜，當(dāng)心肌酶譜顯著高于正常值，立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者入ICU后，為患者行鎖骨下靜脈置管，以保證液體輸入，同時(shí)置入換能器持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測，予微泵靜脈注射多巴胺4～20mg／h及阿拉明2～10mg／h，每15～30min測血壓1次，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整藥物使用速度，患者在ICU住院期間，僅出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，無惡性心律失常發(fā)生。

2.1.3 出入量和生化指標(biāo)監(jiān)測 碳酸鋰主要經(jīng)腎排泄，其排泄速度因人而異，與血漿內(nèi)Na＋有關(guān)，血鈉高則鋰鹽濃度低，反之則升高［4］。密切監(jiān)測24h出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液，防止因補(bǔ)液不當(dāng)影響心、腎等臟器功能；入ICU后開始3d，血生化指標(biāo)檢測2次／d，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，之后1次／d檢測血生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)處理后復(fù)查；每日監(jiān)測血鋰濃度、腎功能，根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。本例患者每天輸注2 000～3 000ml液體，靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml 2次／d堿化尿液，促進(jìn)鋰鹽排出，ICU住院期間患者出入量基本平衡，血鈉147.2～152mmol／L，血鉀3.8～5.5mmol／L。

2.2 感染的預(yù)見性護(hù)理 碳酸鋰中毒患者因意識不清、胃腸道反應(yīng)、吞咽困難、長時(shí)間臥床、活動(dòng)減少，使呼吸道分泌物積聚肺內(nèi)不易咳出，加之留置導(dǎo)尿，增加了肺部感染、尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。每2h為患者翻身、叩背1次，痰液黏稠時(shí)予霧化吸入，咳嗽無力時(shí)用吸引器吸痰；做好導(dǎo)尿管護(hù)理，尿道口使用5%PVP-I擦拭2次／d，膀胱沖洗2次／d，保持導(dǎo)尿管引流通暢，避免折疊、扭曲。本例患者在ICU期間均留置導(dǎo)尿，無尿路感染及肺部感染發(fā)生。

2.3 飲食護(hù)理 患者因意識障礙，不能自行進(jìn)食，予鼻飼營養(yǎng)液，以供給機(jī)體營養(yǎng)。用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)勻速泵入能全力，量由每天500ml逐漸增加至1 000ml，開始泵入速度40～80ml／h；每次鼻飼前回抽胃內(nèi)殘留液，若殘留量＞100ml暫停泵入；每4h檢查胃內(nèi)潴留情況，并用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次，防止鼻飼管堵塞，當(dāng)胃內(nèi)潴留液量為30～50ml時(shí)泵入速度減至30ml／h，如果胃內(nèi)潴留液＞50ml，暫停鼻飼2h，根據(jù)胃內(nèi)潴留情況決定是否再次開始泵入營養(yǎng)液；藥物及營養(yǎng)液輸入前后以10～30ml溫水沖洗鼻飼管，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)，一旦發(fā)生堵管，立即用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸；鼻飼期間定時(shí)聽診腸鳴音，4～6h聽診1次，以確定有無胃動(dòng)力缺乏［7］?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清能自行進(jìn)食時(shí)，給予清淡、易消化的半流質(zhì)，并提醒患者慢慢下咽，以防噎食，督促患者每日食入量不得少于3 000ml，保證營養(yǎng)的攝入，鼓勵(lì)患者多飲水，以淡鹽水為主，每日進(jìn)食鹽不少于3g，以保證水和電解質(zhì)的平衡，同時(shí)也有利于鋰鹽排出。本例患者入ICU第1天予留置鼻腸管，第2天鼻飼能全力500ml，第3天開始鼻飼能全力1 000ml，未發(fā)生胃內(nèi)潴留及鼻腸管堵塞，7d后能自行進(jìn)食。

2.4 安全護(hù)理 本例患者因意識障礙，予加用床欄，以免發(fā)生墜床；因置有鎖骨下靜脈置管、鼻腸管及導(dǎo)尿管，妥善固定各種管道，防止移動(dòng)、滑脫［8］，并采取保護(hù)性約束，使用自制棉手套約束患者雙手，約束前向家屬解釋，取得家屬的理解、配合，各導(dǎo)管位置與手的位置相距至少保持10cm，每30min檢查約束肢體有無滑脫，為防止因約束發(fā)生壓瘡，每小時(shí)放松約束1次，每次5～10min。經(jīng)執(zhí)行保護(hù)性措施及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，無意外墜床、拔管、壓瘡等發(fā)生。

3 小 結(jié)

碳酸鋰中毒心肺復(fù)蘇后在ICU期間護(hù)理重點(diǎn)是觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、出入量及生化指標(biāo)，做好感染的預(yù)見性護(hù)理，重視飲食護(hù)理，加強(qiáng)安全護(hù)理，提高疾病救治效果。

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［5］白文靜，蔡敏克，王超男.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征12例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：412-413.

［6］李雙喜.碳酸鋰中毒致死1例［J］.臨床薈萃，2011，26（7）：625.

［7］鄶華，劉艷萍，劉紅敏.營養(yǎng)泵在人工氣道患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（5）：473-474.

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