置管前系統(tǒng)評(píng)估促進(jìn)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管安全性的體會(huì)

盛潔華，趙林芳，王雅萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally Inserted central catheter，PICC）在臨床應(yīng)用日益廣泛，是靜脈輸液的安全可靠通道。PICC適應(yīng)證廣，可用于化療、靜脈營養(yǎng)、輸血等治療，但PICC亦有多項(xiàng)置管禁忌證，如乳腺癌手術(shù)并做腋窩淋巴結(jié)清掃側(cè)肢體、安裝心臟起搏器側(cè)肢體等［1］，根據(jù)產(chǎn)生的危害程度可分為絕對(duì)和相對(duì)禁忌證。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC禁忌證缺乏正確全面的認(rèn)識(shí)，存在對(duì)有禁忌證患者仍進(jìn)行置管的現(xiàn)象［2，3］，可能導(dǎo)致置管失敗、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛。置管前評(píng)估與置管后并發(fā)癥的發(fā)生有密切聯(lián)系，在置管前評(píng)估患者的血管并選擇合適的導(dǎo)管可提高PICC穿刺成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率［4-7］。2010年5月起，本院在PICC置管前對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，避免了不良后果的發(fā)生，保障了患者及護(hù)士的安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 設(shè)計(jì)系統(tǒng)評(píng)估表 通過查閱美國輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)管說明書，參考相關(guān)文獻(xiàn)［1，8］，并借鑒美國梅奧診所的置管評(píng)估內(nèi)容，設(shè)計(jì)了置管前系統(tǒng)評(píng)估表。

1.1.1 評(píng)估表格式 評(píng)估表設(shè)計(jì)為A4紙大小兩頁，采取正反面印刷，正面為患者姓名、病案號(hào)、床號(hào)、評(píng)估內(nèi)容、護(hù)士簽名等，反面是PICC相關(guān)知識(shí)介紹。

1.1.2 評(píng)估內(nèi)容 置管前評(píng)估內(nèi)容包括置管絕對(duì)禁忌證、置管相對(duì)禁忌證、置管適應(yīng)證、置管中所用藥物的禁忌證、置管前再評(píng)估、所需藥物種類及劑量。

1.1.2.1 置管絕對(duì)禁忌證 預(yù)置管側(cè)鎖骨下有心臟起搏器置入，患者病情禁忌經(jīng)鎖骨下靜脈置管（燒傷、放療導(dǎo)致胸部或頸部的損傷），預(yù)置管側(cè)鎖骨下靜脈有狹窄的檢查記錄，預(yù)置管側(cè)肢體有動(dòng)靜脈瘺，預(yù)置管穿刺局部有嚴(yán)重的皮膚燒傷、瘢痕或感染。

1.1.2.2 置管相對(duì)禁忌證 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥3，血小板計(jì)數(shù)≤20×109／L，置管側(cè)肢體曾做過淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃手術(shù)，有胸外科手術(shù) 史 （Norwood StageI、Bi-directional Glen Shunt、Fontan術(shù)式）患者（需要得到胸外科醫(yī)生的許可），置管前48h內(nèi)血培養(yǎng)陽性。

1.1.2.3 置管適應(yīng)證 使用具有細(xì)胞毒性、血管刺激性或滲透壓＞1 000mosm／L的藥物，輸注腸外營養(yǎng)＞7d，外周靜脈通路建立困難，靜脈輸液治療時(shí)間＞7d（包括抗生素治療、補(bǔ)液或鎮(zhèn)痛治療等）。

1.1.2.4 置管中所用藥物的禁忌證 對(duì)利多卡因過敏；自訴有肝素過敏史，有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史，有限制使用肝素的醫(yī)囑。

1.1.2.5 置管前再次評(píng)估內(nèi)容 對(duì)上述評(píng)估的總結(jié)性回顧，再次確認(rèn)患者沒有置管禁忌證并符合置管適應(yīng)證；患者或家屬已簽署PICC置管知情同意書；再次行體檢檢查或超聲評(píng)估，有適宜穿刺的靜脈；入院診斷或現(xiàn)有疾病診斷、病史中沒有PICC置管禁忌證。

1.1.2.6 所需藥物的種類及劑量 對(duì)置管中使用藥物的種類、濃度及劑量進(jìn)行確認(rèn)，包括置管中使用2%利多卡因1ml、10U／ml肝素等滲鹽水3～5ml／腔、等滲鹽水10～20ml／腔。

1.1.3 PICC相關(guān)知識(shí)介紹 內(nèi)容包括PICC定義、PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化流程、需經(jīng)中心靜脈輸注的60種常用刺激性／高滲性藥物一覽表，供護(hù)士在評(píng)估時(shí)參考。

1.2 評(píng)估方法 靜脈治療?？谱o(hù)士在確認(rèn)置管醫(yī)囑后，進(jìn)行患者身份核對(duì)，與患者進(jìn)行知情談話，獲得患者知情同意簽名。按評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，在相應(yīng)選項(xiàng)前的空格內(nèi)打勾。置管絕對(duì)禁忌證中任何一項(xiàng)符合，該側(cè)肢體不能行PICC置管，評(píng)估對(duì)側(cè)肢體，如仍有一項(xiàng)及以上符合絕對(duì)禁忌證，停止操作并報(bào)告主管醫(yī)生該患者不能進(jìn)行PICC置管，選擇其他靜脈置管方式；置管相對(duì)禁忌證中的任何一項(xiàng)符合，聯(lián)系主管醫(yī)生報(bào)告評(píng)估結(jié)果，對(duì)置管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，決定最終是否可以進(jìn)行PICC置管，并將討論過程及醫(yī)生的決定進(jìn)行記錄；置管適應(yīng)證評(píng)估符合一項(xiàng)或多項(xiàng)，且沒有置管絕對(duì)禁忌證，提示該患者適合PICC置管；置管中所用藥物的禁忌證評(píng)估，符合其中一項(xiàng)立即報(bào)告主管醫(yī)生，討論是否采取其他方法；置管前再次評(píng)估，如有任何一項(xiàng)不符合，報(bào)告主管醫(yī)生患者可能不適合PICC置管，建議選擇其他靜脈置管方式。最后評(píng)估者在護(hù)士簽名一欄中簽名、填寫日期／時(shí)間，填寫患者的姓名、住院號(hào)、床號(hào)。在確定患者不存在置管禁忌證并符合適應(yīng)證后方可進(jìn)行置管。

2 效果觀察及結(jié)果

2010年5月至2011年5月，本院行PICC置管1 867例，通過系統(tǒng)評(píng)估篩查出存在絕對(duì)禁忌置管患者17例，其中安裝起搏器患者14例、有動(dòng)靜脈瘺患者3例，經(jīng)過評(píng)估后在健側(cè)肢體進(jìn)行置管；存在相對(duì)置管禁忌患者159例，其中血小板計(jì)數(shù)≤20×109／L患者10例、INR≥3患者2例、對(duì)敷貼過敏患者3例、乳腺腫瘤術(shù)后患者116例、置管前存在血流感染患者28例，與主管醫(yī)生討論及獲得患者知情同意后繼續(xù)進(jìn)行置管150例，9例患者取消置管，其中敷貼過敏3例、雙乳腫瘤術(shù)后5例、有明顯出血傾向（INR≥3）1例，繼續(xù)置管患者無1例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 體 會(huì)

3.1 置管前評(píng)估提高了PICC置管質(zhì)量 整合所有評(píng)估要素設(shè)計(jì)成的PICC置管前評(píng)估單，內(nèi)容及順序合理，簡明直觀，采用打勾形式記錄，使用方便快捷。評(píng)估單的使用，使評(píng)估工作規(guī)范化、程序化，避免隨意性和遺忘，不僅體現(xiàn)PICC置管操作的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了置管質(zhì)量，還能為并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛的處理提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 PICC置管前系統(tǒng)評(píng)估是安全護(hù)理的體現(xiàn)

PICC置管前進(jìn)行適應(yīng)證、禁忌證、藥物過敏史等風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是對(duì)患者的診斷、病史、影像報(bào)告、血液檢查結(jié)果等的全面系統(tǒng)評(píng)估，可以及時(shí)有效排除置管禁忌證等風(fēng)險(xiǎn)，避免意外事件的發(fā)生，還可以提高置管成功率、降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，確保置管患者的安全及護(hù)士的職業(yè)安全。本文資料顯示，根據(jù)禁忌證的種類采取相應(yīng)的措施，繼續(xù)置管患者無1例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

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