超聲引導下經(jīng)皮肝穿膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護理

陳 瑾，王亞蓮，黃亞敏

（新昌縣中醫(yī)院，浙江新昌 312500）

晚期惡性梗阻性黃疸無手術指征患者，如不能將膽汁引流，可因肝功能衰竭或其他并發(fā)癥而危及生命。超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）定位準確，可避免損傷肝臟內(nèi)血管，減少出血的發(fā)生，已成為臨床姑息治療梗阻性黃疸的方法［1］。2008年7月至2012年7月，本院肝膽外科收住35例惡性梗阻性黃疸患者，均無法行開放根治手術，予超聲引導下行PTCD 治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男22例，女13例；年齡29～75歲，平均61歲；胰頭癌11例，壺腹部癌4例，膽囊癌3例，肝門及肝外各部膽管癌13例，消化道肝門轉(zhuǎn)移4例（胃癌3例、結(jié)腸癌1例）；臨床表現(xiàn)為程度不同的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心，發(fā)熱，伴或不伴有肝區(qū)疼痛，尿色呈濃茶樣，大便呈陶土樣；檢測血清總膽紅素明顯升高，為142～583μmol／L，而且以直接膽紅素升高為主；經(jīng)CT、B超、核磁共振成像（MRI）等影像學檢查和血清腫瘤標志物或穿刺活檢證實為惡性梗阻性黃疸。

1.2 治療方法 通常選擇右側(cè)肋間入路，選定穿刺點后，常規(guī)右上腹碘伏消毒鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，再用11號手術刀片將皮膚切開約5mm，在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺達目標膽管后，注入造影劑使膽管顯影，再用PTCD 套管針穿刺，插入導絲，置入導管，撤出導絲，外接引流袋，持續(xù)引流。本組肝總管置管15例，右肝管置管15例，左肝管置管5例。

1.3 結(jié)果 35 例置管首次穿刺成功率97.2%（35／36），置管成功率100%。未出現(xiàn)內(nèi)出血及膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，亦無膽道感染、急性胰腺炎、膽道胸膜瘺等并發(fā)癥。33例患者1～2周后黃疸明顯減退，肝功能損害程度改善，血清總膽紅素降 低 至72～108 μmol／L，直 接 膽 紅 素 降 至35μmol／L左右，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶下降且接近正常參考值，食欲不同程度增強；另2 例于1月后黃疸緩慢減退。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 治療前準備 詳細了解病史，密切觀察病情，檢測心、肺、腎功能，并做好記錄；協(xié)助患者行CT 或MRI檢查，了解膽道擴張程度、梗阻部位及梗阻范圍；予低脂、高糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素、易消化飲食；術前1d測定凝血時間和凝血酶原時間，做好碘過敏試驗及局部皮膚準備，常規(guī)肌內(nèi)注射維生素K1，術前4h禁食，術前30min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50mg。

2.1.2 心理護理 患者因病情嚴重，心理壓力大，對生活喪失信心，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮情緒，且對介入治療可能帶來的不適及潛在危險也非常擔心。對患者進行心理護理，告知介入治療的方法、操作步驟、配合注意事項及可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥，提高認知水平，消除緊張、恐懼心理，增強治療疾病的信心［2］。本組患者經(jīng)心理護理均在良好的心理狀態(tài)下接受治療。

2.2 治療后護理

2.2.1 一般護理 患者絕對臥床休息，置管24h內(nèi)密切監(jiān)測生命體征，觀察穿刺部位有無滲血、滲膽汁，有無腹膜刺激癥狀及體征，如有異常立即報告醫(yī)生并配合處理。觀察并記錄患者皮膚、鞏膜黃染變化及大小便顏色。本組33例置管引流1～2周后黃疸明顯減退，2例于1月后黃疸緩慢減退。

2.2.2 引流管護理 PTCD 后引流管對于保持肝膽管通暢、避免感染十分重要，也是觀察膽道出血、腹腔內(nèi)出血、膽道感染的重要窗口［3］。告知患者及家屬引流管放置位置、引流目的及重要性，以取得配合；妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，活動或翻身時避免牽拉引流管造成脫出；引流袋低于引流口水平，利于引流通暢及防止逆行感染，隔日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流膽汁量、顏色、性狀，若膽汁引流突然減少或24h引流量＜100ml，在X 線透視下經(jīng)套管內(nèi)造影了解引流管位置，若是引流管阻塞，在透視下再次送入導絲疏通。如果是引流管脫出，則重新置引流管。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和護理

2.2.3.1 出血 出血是PTCD 早期常見并發(fā)癥之一，穿刺過程（尤其是反復多次穿刺）損傷肝包膜、腫瘤表面破損、穿破肋間動脈等原因可引起出血。主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大者有休克表現(xiàn)。本組2例患者引流出少量血性液體，大便隱血試驗陽性，給予止血藥物治療，每2h監(jiān)測血壓，觀察患者的腹部體征、微循環(huán)及穿刺局部滲血情況，經(jīng)l～3d后出血停止，大便隱血試驗陰性。

2.2.3.2 膽道感染 膽道感染是惡性膽管梗阻行PTCD 最常見的并發(fā)癥［4］，也是惡性梗阻性黃疸圍手術期死亡的主要原因［5］。膽道堵塞、膽汁淤積易致細菌繁殖，因此必須保持引流管通暢，保持引流量800～1 200ml／d，過少則應檢查引流管有否脫落或堵塞；正常膽汁為金黃色，綠色或混濁膽汁提示合并感染；對PTCD 患者，行膽管沖洗至關重要，經(jīng)引流管注入慶大霉素8～12萬U 或0.5%甲硝唑10～20ml，保留1～2h后再行開放引流，2～3次／d，使膽管梗阻部位引流通暢，預防膽道感染［6］；每天及時更換引流袋，引流袋位置不能高于患者的插管口平面，搬動患者時先夾住引流管，防止引流液倒流。本組未發(fā)生膽道感染。

2.2.4 出院指導 注意休息，保持充足睡眠；避免腹部受撞擊和劇烈運動；禁煙戒酒，忌食油膩及刺激性食物，避免飽餐，多食新鮮蔬菜、水果，保持排便通暢；出院后1月復診；帶管出院患者，告知妥善固定引流管及觀察膽汁量和顏色的方法，保持引流管口處敷料干燥、清潔，引流管每3月更換1次，防止老化或堵塞，如有發(fā)熱、腹痛、導管脫落等異常情況及時就診。

3 小 結(jié)

超聲引導下PTCD 治療晚期惡性梗阻性黃疸患者是一種安全有效的姑息性治療方法。治療前完善相關準備，及時給予心理護理以消除患者負性情緒，引流治療期間做好一般護理，加強引流液觀察及引流管護理，重視出血、膽道感染等并發(fā)癥的觀察和護理，做好出院指導，以提高患者的生活質(zhì)量、延長生存時間。

［1］童耀英，王衛(wèi)東，陸進，等.肝穿刺肝膽管支架治療惡性梗阻性黃疸的護理［J］.中華全科醫(yī)學，2008，6（12）：1310.

［2］王曉燕，楊丹.經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫28例的護理［J］.護理與康復，2012，11（11）：1039－1040.

［3］張露莎，黃炯，馮志仙.胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移20例的術后護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：835.

［4］張希，唐芙蓉.經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架植入治療惡性膽道梗阻術后并發(fā)癥的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（8）：693－694.

［5］于平，戴定可，錢曉軍，等.膽管引流或支架置入術后感染的臨床分析與處理［J］.介入放射學雜志，2007，16（10）：693－695.

［6］謝浩芬.數(shù)字減影血管造影引導下經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術治療梗阻性黃疸的護理［J］.護理與康復，2011，10（4）：303－305.