嚴(yán)重多發(fā)傷160例整體化急救策略的護(hù)理配合

牟寶華，葉志弘，馬衛(wèi)星，朱 東，祝志梅，向 輝，戴亞琴

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江紹興 312030）

多發(fā)傷是指在同一致病因素下，使傷者遭受兩個及以上解剖部位或臟器損傷，并且至少一處損傷危及生命或合并休克［1，2］。多發(fā)傷患者伴創(chuàng)傷性失 血 性 休 克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）具有病情重、變化快、易漏診、死亡率高等特點，如何提高救治成功率是臨床亟需解決的問題。多發(fā)傷整體化急救策略，或稱為標(biāo)準(zhǔn)化模式，是指由急診醫(yī)學(xué)、危重病學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科組成的醫(yī)療團(tuán)隊，對多發(fā)傷患者進(jìn)行診斷、搶救、復(fù)蘇、手術(shù)、監(jiān)護(hù) 等 全 程 整 體 化 干 預(yù)［1，3，4］。在 整 體 化 急 救過程中，急診專科護(hù)士發(fā)揮應(yīng)有的護(hù)理角色功能，實施及時有效的護(hù)理配合對救治成功至關(guān)重要。2010年6月至2012年12月，本院急診科應(yīng)用整體化急救策略對160例多發(fā)傷患者實施救治，現(xiàn)將護(hù)理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組160例，男113例，女47例；年齡18～79歲，平均年齡（45.4±10.6）歲；致傷原因：車禍傷81例，刀刺傷54例，擠壓傷13例，墜落傷9 例，重物砸傷3 例；外傷合并失血性休克119例，急性呼吸窘迫綜合征17例，血氣胸43例，顱腦損傷86例，主動脈夾層2例，心臟破裂1例，腹部損傷79例，骨折105例，泌尿系損傷46例；損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）［5］8～75分，平均（14.2±4.8）分。

1.2 整體化急救策略 由急診科、EICU、ICU、普外科、神經(jīng)外科、骨科等學(xué)科的科主任和診療組長組成“多發(fā)傷救治小組”，負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者整體化救治過程的決策與實施，包括急診復(fù)蘇搶救、急診損傷控制性手術(shù)（DCS）及確定性手術(shù)方案、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療方案、組織全院或?qū)？茣\以及外請專家會診等［4］。急診科護(hù)士長或責(zé)任組長與當(dāng)班3名護(hù)士組成搶救小組，給予積極的護(hù)理配合，承擔(dān)救護(hù)者、信使者、管理者等角色，護(hù)士長或責(zé)任組長負(fù)責(zé)向上級匯報、組織?？茣\、對外聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)運患者等；1名護(hù)士負(fù)責(zé)與院前急救人員進(jìn)行患者傷情交接、患者登記、初次評估和床旁檢查；1名護(hù)士負(fù)責(zé)救治處置、術(shù)前準(zhǔn)備、病情觀察和搶救記錄；1名護(hù)士負(fù)責(zé)危重患者檢查護(hù)送、轉(zhuǎn)科交接及收費工作，并負(fù)責(zé)補(bǔ)充藥品，保證急診手術(shù)間和搶救室物品及吸引器、氣管插管箱、除顫儀、呼吸機(jī)等設(shè)備完好。

1.3 結(jié)果 經(jīng)整體化急救干預(yù)，非手術(shù)治療26例，行急診損傷控制性手術(shù)及確定性手術(shù)134例。搶救成功139 例（86.9%），死亡21 例（13.1%），死因為不可逆轉(zhuǎn)的失血性休克、心臟破裂、血氣胸和嚴(yán)重顱腦損傷等。

2 護(hù)理配合

2.1 初步救治配合 在接到120指令后、患者到達(dá)急診室前，立即呼叫多發(fā)傷救治小組人員到位，準(zhǔn)備好綠色通道、搶救單元、復(fù)蘇設(shè)備和急診手術(shù)間等。患者入急診室后即進(jìn)入搶救綠色通道，急診護(hù)士分工履行各自職責(zé)，與院前急救人員交接傷情，根據(jù)患者傷情擺放合適體位，去除衣物，清理呼吸道異物，必要時放置口咽通氣管或氣管插管，吸氧，開通靜脈、快速補(bǔ)液、采血樣，連接搶救設(shè)備，配合醫(yī)生行診斷性穿刺、灌洗或輔助檢查，同時完成傷情的初步評估。注意保暖并保護(hù)患者隱私，給昏迷或“三無（無身份來源、無家屬陪護(hù)、無支付能力）患者”妥善保管其個人財物，及早與家屬聯(lián)系溝通。

2.2 準(zhǔn)確評估患者 多發(fā)傷患者病情變化快，護(hù)理評估宜動態(tài)、重復(fù)，及時掌握病情變化，幫助醫(yī)生杜絕誤診和漏診，初次傷情評估要快速準(zhǔn)確，在整體化救治干預(yù)后進(jìn)行再次傷情評估，要做到全面細(xì)致。

2.2.1 初次傷情評估 患者入院即進(jìn)行初次傷情評估，用生理學(xué)評價方法為主，以迅速準(zhǔn)確為評估基本要求。采用CRAMS（循環(huán)Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdomen and thorax、運動Motor和語言Speak）評分法對傷情進(jìn)行評估，并及時作好評估記錄［4，5］。本組160 例患者初次傷情評估，CRAMS＜7分113例、≥7分47例。

2.2.2 再次傷情評估 實施搶救后1h內(nèi)和急診手術(shù)前，及時配合醫(yī)生完成傷情再次評估，利用綜合評價方法，兼顧解剖學(xué)與生理學(xué)兩方面，以全面細(xì)致作為評估基本要求。采用ISS對受傷部位進(jìn)行嚴(yán)重程度評價，并結(jié)合監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行預(yù)后估計。本組按致傷部位統(tǒng)計，2處傷15例、3處傷62例、4處傷51例、≥5處傷32例；按ISS評分8～75分，平均（14.2±4.8）分；160例患者入院時PaO2平均（84.72±4.53）mmHg，入院后1h（88.62±2.98）mmHg，Hb 入院時平均（95.68±13.58）g／L，入院后1h（87.96±10.46）g／L，24h后上升至（110.76±20.07）g／L。

2.3 傷情應(yīng)急護(hù)理配合

2.3.1 呼吸和循環(huán)支持 保持呼吸道通暢，吸氧流量充足，必要時氣管插管（或切開）呼吸機(jī)支持通氣；迅速建立靜脈通路，行靜脈留置針或深靜脈置管，常規(guī)建立兩路及以上靜脈通路，及時補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)充血容量，必要時加壓輸注，遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用各類急救藥品，口頭醫(yī)囑必須向醫(yī)生復(fù)述1遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后及時補(bǔ)記錄，各種急救藥物的空瓶（袋）、輸液袋、輸血袋等用后集中放置于搶救車規(guī)定位置，便于稍后的查對、統(tǒng)計和記錄。本組17 例患者入院后1h 血氣分析示PaO2＜85mmHg，并出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、煩躁等呼吸窘迫癥狀，立即行人工機(jī)械通氣支持，維持PaO2＞90mmHg。

2.3.2 創(chuàng)傷性失血性休克的觀察與護(hù)理 嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴創(chuàng)傷性失血性休克，嚴(yán)密注意監(jiān)護(hù)儀上患者脈搏、血壓、脈壓差、呼吸等變化，當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏加快、脈壓差變?。ǎ?0mmHg）、收縮壓下降（＜80mmHg、既往有高血壓者收縮壓降低20～30 mmHg）、呼吸急促（＞30 次／min）及皮膚黏膜蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口唇）、皮膚濕冷、意識模糊、昏迷、少尿（＜25ml／h）等癥狀體征時，立即報告醫(yī)生。本組119例患者出現(xiàn)低血壓、昏迷、少尿、皮膚濕冷等休克征象，均予快速補(bǔ)液、擴(kuò)容升壓、保暖等措施，其中113例在入院后1h血壓控制不佳，行傷情控制性急診手術(shù)，另6例明顯好轉(zhuǎn)，血壓回升。

2.3.3 合并傷觀察與護(hù)理 嚴(yán)重多發(fā)傷患者大多伴有顱腦損傷、胸腹腔損傷、泌尿系損傷、四肢骨折、骨盆骨折等。顱腦損傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷，采用Glasgow 評分［4］評估患者病情嚴(yán)重程度，在觀察患者意識、瞳孔、肢體功能等變化同時，注意敷料情況和有無腦脊液漏、有無硬腦膜血腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝等征象［6］。對胸部受傷患者注意配合醫(yī)生檢查有無肋骨骨折、氣胸、血胸、血氣胸和反常呼吸。對腹部受傷患者注意評估有無肝脾等實質(zhì)臟器破裂出血，觀察有無移動性濁音和腹膜刺激征，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹腔穿刺，有陽性指征立即配合醫(yī)生急診手術(shù)止血。對泌尿系損傷患者觀察尿色、尿量及有無滲尿和外漏等。對四肢骨折傷患者立即配合醫(yī)生復(fù)位固定或手術(shù)復(fù)位，骨盆骨折患者注意有無后腹膜血腫形成、脂肪栓塞等危險征兆。昏迷或老年多發(fā)傷患者，護(hù)理上要注意患者情況未平穩(wěn)前不能離開，為方便操作與搶救，防止窒息、墜床等意外，對昏迷或煩躁不安患者適當(dāng)束縛［7］。本組顱腦外傷合并硬腦膜血腫38例、腦疝2例，胸外傷合并血氣胸22例，腹部損傷合并腹腔出血49例，骨折合并創(chuàng)傷性休克、出血性休克47例，均及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)生并配合處置。

2.3.4 損傷控制的護(hù)理配合 多發(fā)傷患者爭取早期實施手術(shù)探查、止血、內(nèi)固定、器官修補(bǔ)或摘除、清創(chuàng)等措施是救治成功的關(guān)鍵［4－6］。護(hù)士迅速做好患者手術(shù)與急診手術(shù)間的準(zhǔn)備工作，按搶救小組指令充分備好手術(shù)用品，寧多勿少。對清醒患者加強(qiáng)心理照顧和圍手術(shù)期“牽手”服務(wù)［8］，建立其安全感和生命的信心，盡快完善患者血型、血凝、病毒抗體、心電圖（ECG）等術(shù)前檢查，做好記錄，協(xié)助醫(yī)生與患者家屬溝通、知情簽字。術(shù)前配合醫(yī)生快速準(zhǔn)確執(zhí)行手術(shù)安全核對制度，爭取搶救時間，確?；颊甙踩?；術(shù)中協(xié)助麻醉師進(jìn)行生命支持，保持患者靜脈及導(dǎo)管通路暢通，遵醫(yī)囑輸血、補(bǔ)液，密切觀察患者病情進(jìn)展。本組患者行急診手術(shù)134例，其中肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)39例、脾切除術(shù)20例、顱骨損傷修補(bǔ)術(shù)46例、硬腦膜血腫清除術(shù)40例、骨折復(fù)位固定術(shù)105例，術(shù)后121例患者病情控制較好，生命體征平穩(wěn)，13例術(shù)中搶救無效死亡。

2.4 安全轉(zhuǎn)運 多發(fā)傷患者轉(zhuǎn)運前須進(jìn)行病情及轉(zhuǎn)運安全評估，生命體征平穩(wěn)時即刻轉(zhuǎn)運分流。轉(zhuǎn)運前通知手術(shù)室、EICU 或病房做好接受患者的各項準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運中配合醫(yī)生做好患者病情觀察，在便攜式供氧和心電血壓監(jiān)測下，確保維持血流動力學(xué)、血氧穩(wěn)定，有可控性液體復(fù)蘇和升壓藥支持，做好患者呼吸道護(hù)理，保持各類管道通暢，確保轉(zhuǎn)運安全。本組1 例顱腦外傷患者在放射科CT 檢查過程中出現(xiàn)呼吸、心搏停止，搶救無效死亡，其余患者均安全轉(zhuǎn)運至相關(guān)科室。

3 體 會

嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后1h被稱為“搶救黃金時間”。整體化急救策略一方面考驗醫(yī)護(hù)人員嫻熟的醫(yī)療技術(shù)和快速應(yīng)變能力，另一方面也考驗醫(yī)院急救醫(yī)療設(shè)備支持力和跨學(xué)科團(tuán)隊合作能力［9］。做好嚴(yán)重多發(fā)傷患者整體化急救策略的護(hù)理配合，是保證患者存活、減少并發(fā)癥的重要保障。護(hù)理配合做到“三勤”，即勤溝通、勤提醒、勤動手，做好多發(fā)傷患者的初步救治配合，準(zhǔn)確評估患者傷情嚴(yán)重程度，積極實施呼吸和循環(huán)支持，加強(qiáng)病情及合并傷的觀察與護(hù)理，完善損傷控制的護(hù)理配合，搶救過程護(hù)士與各科醫(yī)生、輔助科室技術(shù)人員密切配合，做到爭分奪秒，忙而有序，分工明確，準(zhǔn)確無誤執(zhí)行治療方案，是提高嚴(yán)重多發(fā)傷急診搶救成功率的關(guān)鍵。

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