個體化綜合護理干預(yù)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

方 洋

(云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院SICU 云南楚雄 675000)

重癥急性胰腺炎(SAP)是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一，其病情兇險，目前病死率仍高達20% ～40%［1］。我科2001年6月～2011年6月共收治60例重癥急性胰腺炎患者。根據(jù)疾病分期選擇個體化綜合治療方案，并建立了多學科合作的診療體系，使SAP病死率有了明顯下降［2］，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者60例，男38例，女22例，年齡22～81歲，平均51．5歲。膽源性胰腺炎50例，非膽源性胰腺炎10例。所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及腹膜炎體征，血象明顯升高，血尿淀粉酶顯著增高，均符合SAP診斷標準。手術(shù)清除病灶及術(shù)后充分引流治療13例，全組均有腹脹伴腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高，其中36例入室合并休克;急性呼吸窘迫綜合征48例，36例行氣管插管呼吸機治療，無創(chuàng)通氣支持12例，氣管切開5例;9例合并腎功能不全，行持續(xù)血液濾過支持治療6例，5例患者進展為多器官功能衰竭(MODS)。

1．2 方法 47例采取非手術(shù)治療，給予重癥監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、給氧、抗休克、補充血容量、應(yīng)用大劑量抗生素、使用抗酸藥和抑制胰腺外分泌藥，同時給予營養(yǎng)支持，密切監(jiān)測各重要臟器功能及動態(tài)影像學監(jiān)測。13例經(jīng)過外科手術(shù)治療:采用胰包膜切開減壓、壞死胰腺組織清除、胰周持續(xù)腹腔沖洗和引流術(shù)、三造瘺術(shù)(膽道造瘺、胃造瘺、空腸營養(yǎng)型造瘺)。

1．3 結(jié)果 60例中非手術(shù)治療47例，其中死亡1例，治愈41例，放棄治療5例。手術(shù)治療13例，其中死亡4例，治愈6例，放棄治療3例。死亡5例的主要死亡原因為休克、多器官功能衰竭。共47例治愈，5例死亡，8例因昂貴醫(yī)療費用放棄治療。

2 護理干預(yù)

2．1 心理支持及健康宣教 重癥急性胰腺炎起病急、病情發(fā)展快、軀體不適，易出現(xiàn)急躁、焦慮、恐懼及悲觀心理，醫(yī)護人員要和家屬一起針對患者的不同心理反應(yīng)，采取不同的心理護理措施。遵醫(yī)囑進行合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。本組采用咪達唑侖、芬太尼或舒芬太尼，持續(xù)靜脈泵入，每小時進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)評分，及時調(diào)整用藥劑量，減輕焦慮，增強患者依從性。

2．2 器官功能的監(jiān)護 樹立整體觀念，重在預(yù)防，盡可能達到全面的評價和護理。密切監(jiān)護相關(guān)重要器官的功能狀態(tài)，及時給醫(yī)生反饋信息以分析診斷;遵醫(yī)囑準確使用有效抗生素，防治感染;適當應(yīng)用血漿、人血白蛋白，從而改善全身狀態(tài)。肺損傷及其導致的成人呼吸窘迫綜合征是SAP時發(fā)生MODS及死亡的最主要原因［3］，從而掌握多器官功能衰竭的判別標準，并做好相應(yīng)的防護工作。本組急性呼吸窘迫綜合征48例，經(jīng)選用適宜呼吸支持方式及進行有效氣道護理，36例行氣管插管呼吸機治療，12例行無創(chuàng)通氣支持，5例進行了氣管切開。同時注意監(jiān)測血、尿淀粉酶的變化及電解質(zhì)、血糖的變化，監(jiān)測酸堿平衡。

2．3 早期液體復(fù)蘇和循環(huán)監(jiān)護 入室后應(yīng)立即進行中心靜脈置管，快速開通靜脈補液通路。SAP早期充分的液體復(fù)蘇對于防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。護士遵醫(yī)囑認真落實6小時內(nèi)的早期目標導向性治療(EGDT)，及時完成液體復(fù)蘇治療計劃。

SAP患者液體治療量大、種類多，加之患者病情重、變化快，由于心臟試圖通過代償性降低每搏輸出量而維持心排量，常見心動過速。應(yīng)密切注意補液過程中的監(jiān)護，遵循“個體化原則”［4］，以避免不良反應(yīng)。①密切觀察患者生命體征的變化，注意患者的神志、皮膚黏膜濕度、外周靜脈充盈度、皮膚彈性、口干口渴、舌質(zhì)舌苔、肺部啰音，按需進行雙腿抬高試驗等，如患者出現(xiàn)心悸、氣緊、咯泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、心率快等表現(xiàn)，判斷心功能不全或補液過快，需立即減慢輸液速度，及時給予強心、利尿等處理。②準確記錄出入量，觀察每小時尿量及尿比重，為補液計劃的制定提供參考依據(jù)。③監(jiān)測血液電解質(zhì)及血氣分析，了解電解質(zhì)及酸堿失衡的糾正情況。④監(jiān)測CVP，指導和調(diào)整輸液量及輸液速度，動態(tài)監(jiān)測CVP的變化和密切觀察患者的呼吸功能，在快速補液和防止心功能不全兩方面做好平衡。⑤監(jiān)測HCT，了解早期血液濃縮的糾正情況。研究發(fā)現(xiàn)，HCT下降程度與病死率密切相關(guān)，將HCT低于45%作為液體治療靶目標之一。⑥加強輸液通路的管理，保證液體復(fù)蘇治療的順利實施。

2．4 腹壓監(jiān)測及護理 腹腔壓力增高后影響組織器官的血液循環(huán)，威脅其功能及活性，從而加速SAP的病情進展，使病死率上升。因此嚴密監(jiān)測腹腔壓力，及時給醫(yī)生提供信息，協(xié)助分析診斷決策，是救治SAP的重要內(nèi)容。準確測量腹圍，每日2～3次，動態(tài)記錄變化趨勢。準確測量腹壓:采用“間接膀胱測壓法”，即患者仰臥位，排空膀胱，以恥骨聯(lián)合為零點，通過三通與雙腔尿管相連，向膀胱內(nèi)注50～100mL等滲鹽水，連接標尺，測得的水柱高度即為腹腔內(nèi)壓力。正常情況下，腹腔內(nèi)平均壓力為10cmH2O。本組入室腹壓19～36cmH2O，經(jīng)手術(shù)治療13例;行腹腔穿刺腹腔引流+灌洗5例。遵醫(yī)囑給予中藥大黃等導瀉劑胃管注入或保留灌腸通便，減輕全身炎癥反應(yīng)。灌注藥物后，護士環(huán)行按摩腹部，保持胃腸減壓通暢并準確記錄胃液及大便量、性質(zhì)及顏色，加強肛周及臍周皮膚護理。

2．5 維護腎功能的護理干預(yù) SAP自身消化致胰源性腹膜炎、腎小球濾過率下降，導致少尿或無尿。應(yīng)密切監(jiān)測每小時尿量，尿比重。準確記錄24h出入量，留送各項標本。密切注意腎功能變化，及時報告異常情況。本組中6例因腎功能不全進行床旁血液濾過治療。注意嚴格無菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。依據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果，動態(tài)監(jiān)測感染跡象。

2．6 手術(shù)后各種引流管的觀察及護理 ①胰腺炎術(shù)后引流管道較多，應(yīng)在各管道上貼上標簽，表明引流管名稱。②保持各引流管道固定通暢有效。嚴密觀察引流液的性質(zhì)、量，注意無菌操作，防止污染。③腹腔沖洗應(yīng)在病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑進行，嚴格記錄腹腔沖洗出入量。沖洗過程中嚴密觀察患者的生命體征。④保持各引流管周圍的皮膚及敷料清潔。

2．7 營養(yǎng)支持 加強重視營養(yǎng)支持，降低病死率。①術(shù)后24小時給予TPN，根據(jù)病情及早遵醫(yī)囑進行TEN。我們常規(guī)實施鼻空腸營養(yǎng)管泵入，必要時經(jīng)從空腸造瘺管泵入。遵循從稀到濃，從少到多，從慢到快的原則，溫度保持在36～38℃。根據(jù)胃排空及營養(yǎng)量情況計算泵入數(shù)，如有腹脹、腹瀉及腹痛時應(yīng)暫停。②定期監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能及血尿常規(guī)。③胃腸道功能恢復(fù)后可進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以促進消化道功能的恢復(fù)。

本組早期宜禁食，行持續(xù)胃腸減壓。本組中13例進行手術(shù)引流，其中1例進行了二次手術(shù)。我科自2009年以來均采用盲探或經(jīng)胃鏡下放置“復(fù)爾凱”螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管，以減少對胰腺刺激及減少胰液分泌。先經(jīng)鼻腸管注入中藥清胰湯，待胃腸功能恢復(fù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2．8 預(yù)防控制感染 SAP的主要死亡原因已從早期的血液動力學變化和可能發(fā)生的MODS轉(zhuǎn)向后期的嚴重感染［5］。內(nèi)、外源性的細菌入侵，使患者局部及全身防御功能減退，ICU病房內(nèi)配空氣凈化裝置，定時通風換氣，嚴格無菌操作，做好管道消毒處理。落實生活和基礎(chǔ)護理，控制感染源。準確給予抗生素及抑制胰腺分泌藥物。注意體溫監(jiān)測，高熱時采取積極降溫措施，從而有效預(yù)防及控制感染。

SAP病情兇險，易并發(fā)多器官功能障礙。及時對患者進行循環(huán)、呼吸及腎功能全方位動態(tài)監(jiān)測，監(jiān)測腹內(nèi)壓，做好腹腔引流管灌洗引流，控制感染，準確給藥及心理支持，有效進行個體化綜合護理是搶救SAP的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 韓斌如．33例暴發(fā)性重癥急性胰腺炎患者的護理［J］．中華護理雜志，2005，40(7):514

［2］ 許愛平，李淑德．重癥急性胰腺炎治療研究進展［J］．世界華人消化雜志，2010，18(3):213

［3］ 張煌杰，陳干農(nóng)，劉 威．急性重癥胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征的防治［J］．Chinese Joumal of Modern Opemtive Surgery，2005，19(1):47

［4］ 黎貴湘，黃才蓉，吳 靈，等．重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇治療及護理［J］．世界華人消化雜志，2008，16(13):1452

［5］ 楊雪菲，王春友．對重型急性胰腺炎的認識現(xiàn)狀［J］．中國綜合臨床，2005，21(1):95