持續(xù)不臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良診療進(jìn)展

丁川林，俞國(guó)慶

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2006級(jí)七年制本碩連讀生，福建 福州350122；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 福州350125）

持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是目前維持尿毒癥患者生命的方法之一［1］，應(yīng)用廣泛。而腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響腹膜透析患者的預(yù)后，是腹膜透析患者低生存率、高病死率、高住院率的主要原因。因此。研究營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素，正確判斷腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)改善腹膜透析患者的預(yù)后有重要意義。

1 營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

國(guó)外報(bào)道PD營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～40%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良占8%，且隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)［2］。原因與患者食欲減退，蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，尿毒癥毒素和酸中毒引起分解代謝增加，透析過(guò)程中丟失蛋白質(zhì)和氨基酸，反復(fù)感染，體力活動(dòng)減少，內(nèi)分泌異常等有關(guān)。

1.1 蛋白質(zhì)和能量攝入不足

厭食是PD患者常見(jiàn)的臨床癥狀，與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生有直接關(guān)系。研究證實(shí)，PD患者蛋白質(zhì)和能量攝入與溶質(zhì)清除和容量負(fù)荷狀態(tài)有相關(guān)關(guān)系。炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF-a）的升高被認(rèn)為與患者厭食癥狀有關(guān)［3］。腹腔內(nèi)灌入透析液后，其中的葡萄糖、乳酸鹽等成分可通過(guò)刺激外周迷走神經(jīng)，或直接刺激食欲中樞使患者產(chǎn)生飽腹感，降低食欲。從而減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝人量。此外，代謝性酸中毒、某些藥物、精神抑郁、患病后體力活動(dòng)減少等均可降低患者的食欲，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

1.2 蛋白質(zhì)和氨基酸丟失

國(guó)外報(bào)道［4］，腹膜透析過(guò)程中蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失增加，大約每日有5～15g蛋白質(zhì)和1.2～4.0g氨基酸及肽類(lèi)物質(zhì)從腹透液中丟失。合并腹膜炎時(shí)，經(jīng)腹膜透析液丟失蛋白質(zhì)的量可增加50%～100%，而且在腹膜炎治愈后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)蛋白質(zhì)丟失仍然維持較高水平。研究表明［5］CAPD患者腹膜電荷屏障的破壞對(duì)腹膜透析液蛋白質(zhì)的丟失起到重要作用，腹膜電荷屏障的破壞程度越重，腹膜透析液蛋白丟失越多。同時(shí)，由于腎病患者多尿蛋白陽(yáng)性，部分透析患者如原發(fā)病為腎病綜合征、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等患者均存在大量蛋白尿，故從尿中丟失大量蛋白質(zhì)和氨基酸。此外由于腎組織參與氨基酸代謝，腎組織的廣泛壞損也是導(dǎo)致氨基酸代謝異常的重要原因之一。

1.3 炎癥

研究還發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，嚴(yán)重影響腹膜透析患者的臨床預(yù)后，1999年Stenvinkel［6］提出營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征（malnutrition inflammation complex syndrome，MICS）這一臨床概念。而CAPD患者慢性炎癥狀態(tài)產(chǎn)生的機(jī)制尚不十分明確，可能由于以下幾方面：尿毒癥患者體內(nèi)毒素及各種化學(xué)物質(zhì)等促炎癥代謝產(chǎn)物潴留，含有增塑劑的腹膜透析液對(duì)機(jī)體的刺激，腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在，腸道屏障作用減弱導(dǎo)致內(nèi)毒素吸收增加，機(jī)體免疫功能低下易發(fā)生感染（包括腹腔、隧道出口及瘺管潛在的感染等）［7］。存在高水平TNF-a、IL-6等炎癥狀態(tài)可以引起患者厭食和食欲顯著下降、高瘦素水平和高分解代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 殘余腎功能減少

飲食中能量的攝人也隨著腎功能的減退而下降，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率小于25mL/（min·1.73m2）時(shí)，飲食中能量攝人明顯下降。在腹膜透析過(guò)程中，殘余腎功能的喪失使氨基酸代謝異常更加突出［8］。［9］殘余尿量多的患者透析前血清Alb水平顯著高于尿量少的患者，說(shuō)明殘余腎功能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定影響。

1.5 容量負(fù)荷過(guò)多

容量過(guò)負(fù)荷在PD患者中并不少見(jiàn)，其蛋白質(zhì)和能量攝入顯著低于那些無(wú)容量過(guò)負(fù)荷的患者。而且，容量負(fù)荷過(guò)多也可加重患者的炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)分解代謝，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

1.6 代謝性酸中毒

有研究［10］表明，代謝性酸中毒可以降低肌肉蛋白水解酶基因的轉(zhuǎn)錄，使支鏈氨基酸（組氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）分解增加、水平下降。酸中毒的糾正能減少骨骼肌蛋白、氨基酸和鈣的丟失，明顯改善負(fù)氮平衡。

2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

2.1 人體測(cè)量指標(biāo)

人體測(cè)量指標(biāo)可通過(guò)測(cè)量人體脂肪及肌肉含量來(lái)估計(jì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。人體測(cè)量指標(biāo)包括身高、空腹體重、體重指數(shù)（BMI）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、握力、腰圍、臀圍、腰臀圍比（WHR）等。其中上臂圍和上臂肌圍測(cè)量較常使用。前者反映體內(nèi)脂肪量，后者用于估計(jì)體內(nèi)的肌肉總量。計(jì)算公式：AMC（cm）=AC（cm）－3.14×TSF（cm）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分（MIS）

包括相關(guān)病史、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)和試驗(yàn)指標(biāo)（血漿白蛋白、血漿總鐵結(jié)合力）4個(gè)方面，共10項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)。分值越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常的可能性越大；相反，分值越高，患者營(yíng)養(yǎng)不良的可能性越大。有學(xué)者認(rèn)為MIS是一個(gè)綜合性的、適用于對(duì)透析患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行定量分析的評(píng)分系統(tǒng)，被推薦作為判定MISC的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］。

2.3 生化指標(biāo)

血漿白蛋白、血漿前白蛋白、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、血膽固醇等均作為臨床常用的間接評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

2.4 飲食記錄

通過(guò)飲食回顧和記錄計(jì)算出患者的各種營(yíng)養(yǎng)成分的攝入量是反映患者每天蛋白質(zhì)和能量攝人情況的簡(jiǎn)單易行的方法。

2.5 生物電阻抗分析

生物電阻抗（bioelectric impedance，BEI）是根據(jù)測(cè)量機(jī)體微小的電流變化評(píng)價(jià)人體成分的一種非介人性的簡(jiǎn)便方法。BEI可以測(cè)定患者的無(wú)脂肪體重（即瘦體重）、脂肪含量以及總體水的含量和分布情況。

2.6 其他

蛋白質(zhì)相關(guān)的尿素氮清除率（PNA）亦稱(chēng)為蛋白分解率（PCR）、雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA）等方法由于具有局限性，目前在我國(guó)用于透析患者的研究尚不多。

3 營(yíng)養(yǎng)不良的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療

提高飲食蛋白質(zhì)和能量的攝入。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，同時(shí)采取少量多次進(jìn)食，進(jìn)食前引流出透析液保持空腹?fàn)顟B(tài)，避免使用過(guò)高葡萄糖濃度透析液，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以及心理干預(yù)治療等能提高患者的食欲。此外，充分透析、容量和炎癥狀態(tài)控制以及保護(hù)殘余腎功能等措施可能對(duì)糾正患者食欲不良有一定幫助。腹膜透析患者傳統(tǒng)的蛋白推薦量是1.2～1.3g/（kg·d），其中至少50%為高生物價(jià)蛋白。然而，隨著研究的深人，發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)的過(guò)多攝入不僅可促進(jìn)蛋白的分解，加重酸中毒及毒素潴留，影響蛋白質(zhì)、氨基酸的合成及利用［12］。故目前最新觀點(diǎn)主張0.8～1.0g/（kg·d）的蛋白攝入量對(duì)于我國(guó)腹膜透析患者來(lái)說(shuō)比較合適，在每天透析劑量6～8L的情況下即能維持透析充分及營(yíng)養(yǎng)良好的狀態(tài)。蛋白質(zhì)攝入充分，但無(wú)足夠的熱卡攝入也會(huì)造成負(fù)氮平衡，因此足夠的能量供應(yīng)不容忽視。

微炎癥控制。因終末期腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與機(jī)體的微炎癥狀態(tài)有關(guān)，故控制炎癥狀態(tài)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的改善有一定幫助。目前臨床上證實(shí)有很多藥物具有抗炎癥作用，可能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)帶來(lái)益處，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類(lèi)藥物、維生素C及抗生素等。使用生物相容性更好的新型PD液也被證實(shí)可以顯著降低患者的炎癥指標(biāo)，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況［13］。Wang等［14］的研究提示殘腎功能喪失與PD患者炎癥狀態(tài)存在密切關(guān)系。因此，保護(hù)患者殘腎功能對(duì)減輕患者的炎癥狀態(tài)和減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要意義。

其他。補(bǔ)充氨基酸或酮酸、有效的容量控制、糾正代謝性酸中毒及并發(fā)癥的治療減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要意義。

3.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為脾腎氣虛、血瘀濕阻是腹膜透析患者慢性炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良的基本病因病機(jī)。而健脾補(bǔ)腎可以使機(jī)體正氣恢復(fù)，以清除炎癥標(biāo)志物賴(lài)以產(chǎn)生和發(fā)展的條件，即減少濕瘀毒邪產(chǎn)生的環(huán)境條件，顧護(hù)正氣，正本求源之大法。有研究［15］表明中藥對(duì)于改善CAPD患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)不良有較好的療效。另外，許多臨床醫(yī)師使用健脾益腎、活血通絡(luò)、補(bǔ)脾益腎、利濕化瘀泄?jié)?、補(bǔ)益脾胃、理氣運(yùn)滯等中藥在改善CAPD患者營(yíng)養(yǎng)不良方面的有一定療效［16-18］。

如何早期發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良并及時(shí)治療成了近年腎臟病領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題。為此，除研究如何評(píng)估此類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以期早期診斷外，還應(yīng)集中研究如何對(duì)已并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行治療。

［1］包曹歆，于仲元，張大偉.血液透析充分性和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)生存質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)血液凈化雜志，2004，3（8）：442-444.

［2］Fein PA，Mittman N，Gadh R，et al.Malnutrition and inflammation in peritoneal dialysis patients［J］.Kidney Int Suppl，2003，11（87）：S87-91.

［3］Gat G，Ben T，Shtaif B，et a1.Leptin reverses the inhibitory effect of caloric restriction on longitudinal growth［J］.Endocrinology，2004，145：343-350.

［4］Kopple JD，Wolfson M，Chertow GM，et a1.The scientific and professi onal challenges for the Naitonal kidney Foundation in the 21st centur- y［J］.Am J Kidney Dis，2000，35：S17-S18.

［5］俞國(guó)慶，文文，陳建，等.CAPD患者腹膜電荷屏障與腹膜透析液蛋白質(zhì)丟失的關(guān)系［J］.中華血液凈化，2008，7（11）：585-587.

［6］Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong saaociation between malnutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronicrenalfailure［J］.KidneyInt，1999，55：1899-1911.

［7］Bergstrom J，Lindholm B，What are the couse and consequences of the chromic inflammatory state in chromic dialysis patients［J］.Seminars in Dialysis，2000，13（5）：163-164.

［8］Wang AY，Woo J，Wang M，et a1.Nephrol Dial Transplant，2005，20：396-403.

［9］俞國(guó)慶，陳建，莊永澤，等.持續(xù)非臥床腹膜透析與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析［J］.臨床腎臟病雜志，2008，8（5）：221-222.

［10］Cheng LT，Tang W，Wang T.Strong association between volume status and nutritional status in peritoneal dialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2005，45：891-902.

［11］Rambod M，Kovesdy CP，Kalantar-Zadeh K.Malnutrition-In-flammation score for risk stratification of patients with CKD：is it the promised gold standard［J］.Nat Clin Pract Nephrol，2008，4：354-355.

［12］Lim VS，F(xiàn)lanigan MJ.Protein intake in patients with renal fail ure：comments on the current NKF-DOQI guidelines for nutrition in chronic renal failure［J］.Semin Dial，2001，14（3）：150-152.

［13］蔣春明.如何預(yù)防和糾正腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16（1）：80-84.

［14］Wang AY，Wang M，Woo J，et al.Inflammation，rsidual kidney function，and ca-rdiachypertrophy are interrelated and combine adversely to enhance mortal-ity and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients［J］.J Am Soc Nephml，2004，15（8）：2186-2194.

［15］高宗麗.從沖氣上逆論治腹膜透析患者胃腸功能紊亂癥［J］.四川中醫(yī)，2010，28（2）：15-16.

［16］沈嵐，府劍英.中藥對(duì)尿毒癥腹膜透析患者C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（36）：82-83.

［17］孫偉，趙杰，賈志杰，等.補(bǔ)脾益腎泄?jié)岱ㄖ委煾鼓ね肝鰻I(yíng)養(yǎng)不良的臨床體會(huì)［J］.河北中醫(yī)，2011，33（8）：1166-1167.

［18］張虹，朱起之，王寅.中藥養(yǎng)營(yíng)湯與人類(lèi)重組生長(zhǎng)激素對(duì)腹膜透析患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的改善作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（6）：353-354.