圍麻醉期促進(jìn)正常體溫管理流程

郭志紅，王 飛，李玉香，唐 魯，

(1濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031;2第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

圍術(shù)期低體溫是麻醉和外科手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，指在手術(shù)中非計(jì)劃性的對(duì)機(jī)體有害的低體溫［1，2］。圍術(shù)期低體溫產(chǎn)生的不良影響包括從增加患者的不適到增加發(fā)病率和病死率［3～9］。圍術(shù)期低體溫自20世紀(jì)80年代以來(lái)，受到了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注并展開了循證實(shí)踐研究。2001年美國(guó)圍麻醉護(hù)理協(xié)會(huì)(ASPAN)發(fā)布了《圍術(shù)期低體溫的防治指南》，8 a后遵循循證醫(yī)學(xué)研究方法，ASPAN對(duì)該指南進(jìn)行修訂，并于2009年4月19日發(fā)布《圍麻醉期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南(第二版)》［10］。盡管圍手術(shù)期體溫過(guò)低的現(xiàn)象引起越來(lái)越多的關(guān)注，但是臨床實(shí)踐中缺乏有力的執(zhí)行依據(jù)，該指南旨在提供臨床醫(yī)務(wù)工作者以循證、實(shí)用、可行的方法，促進(jìn)規(guī)范的圍手術(shù)期低體溫處理。該指南同時(shí)適用于住院和門診，以及包括麻醉鎮(zhèn)靜管理的其他領(lǐng)域［11］。本文通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外圍麻醉期體溫管理的相關(guān)研究，參考ASPAN《圍麻醉期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南(第二版)》，對(duì)圍麻醉期體溫控制流程的研究與進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)前患者體溫的評(píng)估與管理

為減少圍手術(shù)期體溫過(guò)低相關(guān)并發(fā)癥和費(fèi)用，必須在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持患者正常的體溫。術(shù)中或術(shù)后體溫再次分配引起的體溫過(guò)低是難以處理的，因?yàn)轶w表復(fù)溫需要一定的時(shí)間才能達(dá)到身體中樞區(qū)域。有效地預(yù)防圍手術(shù)期體溫過(guò)低的方法是預(yù)熱［12］。預(yù)熱是指在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)外周組織和體表進(jìn)行加溫［13］。預(yù)熱降低再分配性體溫過(guò)低的機(jī)制有兩個(gè):首先是減少中樞到外周的體溫梯度，其次是擴(kuò)張血管。機(jī)體由蓄溫模式轉(zhuǎn)換為散熱模式。預(yù)熱有利于減少出血，避免輸血，縮短入住麻醉監(jiān)護(hù)室時(shí)間，降低心肌梗死發(fā)生率，減少入住ICU的幾率，減少機(jī)械性通氣，同時(shí)有利于提高患者滿意度，降低患者的焦慮情緒。不實(shí)施預(yù)熱的情況下，即使麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行主動(dòng)復(fù)溫也常常會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)間的體溫過(guò)低。

1.1 術(shù)前患者體溫管理流程

1.1.1 評(píng)估 包括評(píng)估圍手術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素;患者入院時(shí)測(cè)量體溫;確定患者的溫度舒適水平;評(píng)估體溫過(guò)低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷);記錄并與麻醉手術(shù)人員溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果［14］。

1.1.2 干預(yù) 主要措施有實(shí)施被動(dòng)保暖措施［15］;維持室溫不低于24℃;考慮預(yù)熱以避免術(shù)中/術(shù)后體溫過(guò)低［16］;低體溫患者實(shí)施主動(dòng)升溫［17］。臨床證據(jù)顯示，術(shù)前30 min以上的加溫可以有效避免后續(xù)體溫過(guò)低的發(fā)生。

1.1.3 術(shù)前預(yù)期結(jié)果 患者感覺溫度舒適。非急診患者入手術(shù)室前體溫正常，急診患者適時(shí)盡快恢復(fù)體溫。

2 術(shù)中患者體溫的評(píng)估與管理

研究表明，患者圍手術(shù)期體溫過(guò)低很大程度上由于體溫從內(nèi)部中樞到外周的再分配。而且體溫的大幅度下降多發(fā)生在手術(shù)的第1小時(shí)內(nèi)［18］。但是，無(wú)論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)所有患者都應(yīng)當(dāng)采取措施預(yù)防體溫過(guò)低，尤其是對(duì)于體溫過(guò)低高風(fēng)險(xiǎn)患者和體溫過(guò)低時(shí)并發(fā)癥發(fā)生幾率增加的患者。

2.1 術(shù)中患者體溫管理流程

2.1.1 評(píng)估 明確患者圍術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素;常規(guī)術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫變化;評(píng)估是否有體溫過(guò)低的癥狀和體征;確定患者的溫度舒適水平;記錄并與麻醉及手術(shù)人員溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果。

2.1.2 干預(yù) 對(duì)于所有患者應(yīng)做到:減少皮膚的暴露面積;采取被動(dòng)保暖措施(如覆蓋毛毯、塑料薄膜);維持室溫在20～25℃［19］;對(duì)于麻醉時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)30 min的患者、術(shù)前體溫過(guò)低的患者、有體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加的患者，應(yīng)強(qiáng)制升高室溫。證據(jù)表明，在強(qiáng)制升高室溫時(shí)，以下措施單獨(dú)使用或聯(lián)合使用均有效:加熱靜脈輸液、加溫灌溉液［20］、循環(huán)水衣服、循環(huán)水床墊、輻射熱、膠墊體表升溫、電阻加熱。

2.1.3 術(shù)中預(yù)期結(jié)果 患者離開手術(shù)室時(shí)體溫正常。

3 術(shù)后患者體溫管理

體溫管理是評(píng)估患者圍手術(shù)期舒適度的重要指標(biāo)。術(shù)后患者體溫的恢復(fù)應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者整體的舒適、病情、入住麻醉復(fù)蘇室時(shí)間、住院費(fèi)用等因素。研究顯示，強(qiáng)迫空氣升溫比被動(dòng)保暖有效，填充液體的循環(huán)毯和負(fù)壓升溫設(shè)備均有效。

3.1 術(shù)后患者體溫管理流程

3.1.1 評(píng)估 確定圍手術(shù)期體溫過(guò)低的危險(xiǎn)因素;記錄并與照護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通低體溫危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果;患者入麻醉復(fù)蘇室時(shí)測(cè)量體溫;明確患者的體溫舒適度水平;評(píng)估是否有體溫過(guò)低的癥狀和體征。若患者體溫正常，至少每小時(shí)測(cè)量1次體溫，轉(zhuǎn)科時(shí)或病情需要時(shí)測(cè)量體溫;若患者體溫過(guò)低，至少每15 min測(cè)量1次體溫，直至體溫恢復(fù)正常。明確患者的體溫舒適度水平。評(píng)估是否有體溫過(guò)低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷)。

3.1.2 干預(yù) 若患者體溫正常，提高體溫舒適水平;實(shí)施被動(dòng)保溫措施;維持室溫不低于24℃;入院、轉(zhuǎn)出以及其他需要的情況下，評(píng)估患者的體溫舒適度水平;觀察是否有體溫過(guò)低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷)。若患者體溫舒適水平改變或出現(xiàn)體溫過(guò)低的癥狀體征時(shí)，重新測(cè)量體溫。患者轉(zhuǎn)出前，測(cè)量體溫。若患者體溫過(guò)低，除了體溫正常時(shí)的干預(yù)措施外，采取主動(dòng)升溫措施，如實(shí)行強(qiáng)迫暖風(fēng)升溫系統(tǒng)或考慮采用輔助措施如加溫靜脈輸液、濕化的溫暖氧氣。每15 min評(píng)估體溫及溫度舒適水平，直至體溫恢復(fù)正常。出院時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行維持正常體溫方法的宣教，如加溫液體、毛毯、襪子、增添衣物、升高室溫等。

3.1.3 術(shù)后預(yù)期結(jié)果 患者從麻醉復(fù)蘇室階段Ⅰ/Ⅱ轉(zhuǎn)出時(shí)體溫正常。患者表述溫度舒適。

4 小結(jié)

圍手術(shù)期低體溫應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)充分了解手術(shù)患者術(shù)中體溫變化的原因，并參照ASPN促進(jìn)圍麻醉期正常體溫管理流程及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以盡量避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，以利于減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)。

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